内容提要：药品领域改革是“医保、医疗、医药”联动改革的重要一环。作为连接药品生产与终端使用的中间环节，药品流通领域近年来逐步深化改革并取得了积极效果，但由于长期存在的各种体制机制性弊端，药品流通领域仍然存在很多突出问题。继续深化药品流通体制改革是医药卫生体制改革攻坚克难阶段的重要内容。而国家开发性金融机构可以重点发挥开发性金融促进创新的功能，并辅之以政策性金融的补充性和引导性功能，推动形成药品生产、流通和终端使用之间的良性循环关系。
关键词：药品流通体制改革 开发性金融 大健康产业
药品领域改革是“医疗、医保、医药”联动改革的重要一环，是加快健全药品供应保障制度的核心任务。其中，药品流通作为连接药品生产与终端使用的中间环节，应主要保障药品安全、有效供应和促进药品生产创新。近年来，我国药品流通改革在保证药品供应、逐步降低药价和减轻群众用药负担等方面取得了积极进展。但由于体制机制性弊端，药品流通领域仍然存在很多突出问题，不仅制约药品流通行业持续健康发展，也阻碍了满足人民群众日益增长的健康需求和建设健康中国目标的实现。继续改革完善药品流通体制仍然是医药卫生体制改革攻坚克难阶段的重要内容。国家开发性金融机构可充分运用资金融合和平台整合优势，在促进现代药品流通体系建设、提升药品流通行业整体发展水平和竞争力等方面发挥积极作用，推动药品流通行业供给侧结构性改革。
我国药品流通体系现状与存在的主要问题
药品流通体系现状
一是药品流通行业平稳较快增长。随着新一轮“三医联动”改革的加速推进，药品流通市场保持稳步增长。2016年药品销售总额增长10.4%，较上年提升0.2个百分点；企业主营业务收入增长11.6%，同比上升0.7个百分点，利润总额增长10.9%，同比上升0.3个百分点。截至2016年11月底，全国共有药品批发企业约1.3万家；零售连锁企业5609家，零售药店门店达44.7万家。国有及国有控股、股份制企业在主营业务收入和实现利润方面占比均超87%，居行业主导地位。
图1：2012-2016年药品流通行业销售趋势
资料来源：商务部市场秩序司：《2016年药品流通行业运行统计分析报告》。
二是流通方式多样化，医疗机构仍居零售终端市场主导地位。受生产企业的市场支配力、流通环境、互联网发展等多种因素的影响，我国已经基本形成了药品生产、批发企业、医疗机构、零售药店和患者参与等多种流通方式。医院在药品零售终端市场上仍居主导地位，2016年医疗机构药品销售占终端销售的71%。“互联网+药品流通”增长迅速，截至2016年11月末，具有互联网药品交易资质的企业达752家，较2015年增加235家。药品从制药企业经过流通企业到医疗机构的流通方式仍然是最主要的流通模式。
三是公立医院药品集中采购，其他医疗机构和零售药店自主采购。为了规范药品采购行为，降低采购成本，2010年以来我国实行政府主导、以省（区、市）为单位的药品集中采购制度。除少量无投标药品和采购价格基本稳定的廉价常用药外，其他进入公立医疗机构的药品必须参加集中采购。2015年，公立医院药品集中采购进一步细分为招标采购、谈判采购、直接挂网采购、国家定点生产以及最高限价管理等五类方式。①其他医疗机构和零售药店，除一些特殊药品（麻醉药品和第一类精神药品）外，可按照市场价格自行购销药品。
图2 基本药物招标流程
四是公立医院试点“两票制”和“零加成”。为进一步减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格，部分省市于2012年开始试点“两票制”，即药品从生产企业到流通企业、流通企业到医疗机构各开一次发票。一些试点地区还严格规定了配送企业数量。2012年以来，为解决“以药补医”机制促生的药品价格虚高问题，公立医疗机构药品“零加成”改革逐步从基层医院向县级医院和部分省级市级三级医院推广。
药品流通领域存在的主要问题
一是药品流通领域存在各种利益扭曲。当前医疗机构实际仍居于药品流通环节的垄断地位，事实上并没有打破“医药不分”的体制。药品从生产到终端使用一般要经过5-7个环节，相比发达国家2-4个流通环节而言显然过长。药品从生产企业最终到达消费者的过程中，存在着“虚实结合”、“明暗结合”的医院公关体系和多级代理体系（见图3）。医院公关体系的核心是买卖主体之间利益关系的构建，表现为看不见的利益输送和许诺，此为“虚”和“暗”；多级代理体系表现为看得见的药品使用权转移和资金流转，以及由此各利益主体所实现的实实在在的利益分配活动，此为“实”和“明”。我国药品流通除了承担一般流通功能外，还承担了医药领域利益转移的巨大负担，影响了正常的流通秩序，既未能充分满足安全有效、价格合理的药品使用需求，也未能有效促进药品生产创新。
图3：中国药品流通链条
二是产业集中度仍较低，行业盈利能力较弱。药品流通行业一般都是竞争程度较高的行业，盈利水平较低，但市场集中度较高，大型企业通过扩大药品批发和零售的规模来实现规模经济和范围经济，从而整体获利能力较强且较稳定，并能有效提高药品流通效率和节约流通成本。2016年我国药品批发百强企业主营业务收入占全国的70.9%，前4家市场占有率为37.4%，低于发达国家平均60%以上的水平。零售药店连锁率为49.4%，百强企业市场占有率为29.1%，市场集中度仍然偏低。我国药品流通企业主要以简单配送、以进销差价作为主要盈利来源，盈利能力较弱。2005年以来药品流通行业平均盈利水平总体呈下降趋势，2016年虽有小幅回升，但净利润率也仅有1.5%。
三是药品流通市场区域分割问题仍然存在。我国药品批发企业仍然按照行政区划而不是按照药品的合理流向设置，东中部地区比较集中，西部拥有量明显不足，基层配送能力薄弱。大量中小型药品批发企业的市场范围仅局限于当地。维护本地税源和税收收入而采取地方保护主义是造成市场区域分割的重要因素，严重影响了市场集中度和流通效率提高。比如在基本药物集中采购中，一些地方规定，外省生产企业中标后原则上要选择当地流通企业配送；或者要求中标的药品配送企业必须在县级成立医药公司，并将税收留在当地，才具备配送基本药物的资格。在药品零售环节，也存在种种地方保护的干扰。比如，在A省注册的连锁药店要在B省开设药店，可能会受到各种限制，包括不发经营许可证、不给予医保定点资格等。
四是药品流通产业处于相对弱势地位。在医疗卫生体制尚不完善的背景下，政府监管与市场竞争失衡的矛盾点集中体现在药品流通环节。一方面，生产环节总体成本上涨的压力集中输送到流通环节；另一方面，政府对药品质量的管控和降低药价的相关政策带来的节约支出压力集中反映到流通行业。药品流通行业普遍面临较大的资金压力和经营风险。药品批发企业对医疗机构的回款时间普遍超过120天，是国家规定时间的2倍以上。近两年，一些公立医院将取消药品加成后的收入损失以要求“返点”或拖欠配送企业药款的方式转嫁给配送企业，又加重了药品配送企业的资金压力。由于医疗机构在药品采购方面的绝对强势地位，超期付款行为长期不能得到有效约束；而大型制药企业对药品批发企业一般都有比较严格的回款周期要求，在医院拖欠货款的前提下，药品批发企业只能“两头受气”。
深化药品流通体制改革的主要方向
我国药品流通领域存在的诸多问题，有着深刻的体制根源。解决药品流通中诸多问题的关键是要在“三医”联动改革的框架下谋划药品流通改革。《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《全国药品流通行业发展规划（2016－2020年）》、《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》等文件提出，应以规范药品流通秩序、提高药品供应保障能力为重点深化药品流通体制改革。党的十九大报告明确提出，实施健康中国战略，全面取消“以药养医”，健全药品供应保障制度。这实际上指明了深化药品流通体制改革要通过取消“以药养医”来消除药品流通领域存在的利益扭曲，从而达到保障药品安全、稳定供应的核心改革目标。具体看，深化药品流通体制改革的主要方向为：
一是全面推行药品购销“两票制”。从部分地区试点情况来看，“两票制”被认为是减少药品流通领域中间环节，降低流通成本和规范流通秩序的有效改革措施。“十三五”期间，综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”，到2018年在全国推开。“两票制”以行政方式将药品流通环节压缩到两个，“过票、走票”行为逐渐消失，将使加价透明化，客观上将挤压大量小医药商业企业的生存空间，促进药品流通企业的并购重组，有助于提升行业规模化、集约化经营水平。同时，“两票制”和公立医院采购药品“零加成”能促进医院药房托管模式的蓬勃发展。而对于药品流通企业而言，通过药房托管模式可以获得相对稳定的供货需求，渠道相对集中，经营收入有保证，能够提高保障医院用药供应的积极性。大型医药流通企业将会拓展针对医院的药事服务业务，比如开展医院供应链延伸服务等。
二是完善药品集中采购机制。完善药品分类采购政策，进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购，这将有助于进一步压低药品采购价格。同时，应允许公立医院在省级药品集中采购平台上联合带量、带预算采购，避免在招标之后存在的“二次议价”问题。一些地方试点通过药品集团采购来降低药价，如上海市、深圳市。从地方实践情况看，在推进药品集中采购更加规范化的前提下，要注意维护药品采购市场的公平竞争机制，不能以行政性垄断干扰公平竞争。
三是强化合同约束力，推动缓解药品流通企业资金压力。为推动解决药品流通企业因回款周期长、应收账款占比高等造成的运营困难问题，卫生、计生、商务等部门要制定购销合同范本，督促购销双方依法签订合同并严格履行，避免长期拖欠药款。根据有关测算，如果我国药品流通能够做到60天回款，则能节省15-20%的流通环节费用。可考虑建立统一支付平台，由医保资金提前介入，根据交货凭证，直接通过统一支付平台支付70%的货款，并监督医院加快药费周转。比如福建省由各级医保部门与属地配送企业进行阳光结算，并在药品入库的次月15日前付款。也可考虑建立第三方支付结算中心，强制实行交易注册会员制和交易保证金制度，所有交易结算必须在平台结算中心完成。通过电子化降低交易成本，并加强医疗机构对集中采购合同的执行力度。
四是规范和大力发展零售药店。零售药店的发展壮大能够有效发挥市场竞争对提高药品流通效率的积极作用，在客观上助推“医药分开”。一方面，要积极推动处方外送，加快公立医院药房社会化改革。建议推动医院处方网络化管理，医疗机构开放医院处方，实现医疗机构、患者、医保定点药店与医保部门处方信息的共享，尊重病人的选择权。作为配套条件，零售药店在受理处方购药时必须经过审方员审方，没有审方员的药店必须接受远程审方。应逐步将零售药店提供的药事服务纳入公共医疗服务范围。另一方面，要进一步完善医保药店监管方式。2016年我国已经取消了对医保药店设立的资格审查，在此基础上，应加快完善监管部门对药店的服务协议管理，细化服务内容，探索建立长短期协议结合的动态管理办法，并逐步上升到法律层面以严格规范医保定点药店的行为。
五是推动药品流通企业转型升级。我国将加快构建药品流通全国统一开放、竞争有序的市场格局，形成现代流通新体系。药品流通企业应加快向医药供应链服务商转型发展，逐步建立以“服务供应链”管理为核心的新商业模式，推动商流、物流、信息流和资金流的“四流”融合，进一步优化供应链集成管理。鼓励企业利用现代科技手段发展物流，政府对企业相关软硬件投资可给予利息补贴、贷款优惠或一定的减税优惠，以减轻企业投资负担，提高整个药品流通产业的现代化水平，促进流通产业效率提升。同时，鼓励药品流通企业批发零售一体化经营；推进零售药店分级分类管理，提高零售连锁率，进一步提升药品流通对全民健康的服务保障能力。
六是鼓励“互联网+药品流通”等商业模式创新。将以满足群众安全便捷用药需求为中心，发挥“互联网+药品流通”在减少交易成本、提高流通效率、促进信息公开、打破垄断等方面的优势和作用。引导“互联网+药品流通”规范发展，推进线上线下融合发展，培育新兴业态。规范零售药店互联网零售服务，将逐步推广“网订店取”、“网订店送”等新型配送方式。鼓励有条件的地区依托现有信息系统，开展药师网上处方审核、合理用药指导等药事服务。
开发性金融参与药品流通体制改革的对策建议
药品流通体制改革的核心是在医药分开前提下，以鼓励公平竞争、发挥市场调节作用为主，以政府必要的监管和引导为辅来构建健康、合理的药品流通秩序，促进形成从生产到流通到终端使用的安全、良性发展的循环体系，以更好满足人民群众的健康需求。开发性金融兼具政策性和创新性的功能，既能够较好地体现政府引导性作用，又能够发挥好市场机制的资源配置决定性作用。这一特性与我国药品流通体制深化改革的基本原则相吻合。开发性金融机构通过参与药品流通体制改革，能够促进市场决定性作用和政府引导作用的有机结合，从而推动在药品生产、流通与终端使用之间建立良性循环关系。国家开发性金融机构在药品流通体制改革中发挥作用的重点是利用开发性、创新性金融的优势促进药品流通领域创新发展，同时，辅之以政策性金融的补充性功能，助力药品流通公共服务体系建设。
一是发挥政策性金融的补充性功能，助力药品流通公共服务体系建设，保障 “保基本”目标实现。构建遍及城乡的药品流通网络，解决偏远地区药品配送成本高和配送不及时的问题，是提高药品配送公共服务水平和保障药品安全稳定供应的重点。在控制药品价格和配送费率的前提下，单纯依靠市场机制无法及时有效满足偏远地区的药品配送需求。在此背景下，政策性金融可以通过部分补偿配送费用来鼓励药品流通企业健全偏远地区的配送网络，从而提高药品配送的可及性。国家开发性金融机构可与中央或地方财政资金合作，设立偏远地区药品配送服务基金，定向支持向偏远地区配送药品的企业，对经过核算的配送费给予一定比例的补偿，以鼓励药品配送企业将配送网络覆盖到偏远地区。
二是发挥政策性金融的引导性功能，推进药品流通产业国际化发展。当前国际药品流通市场竞争日益激烈。国家开发性金融机构可利用深度参与“一带一路”沿线各领域合作的优势，发挥政策性金融的引导性功能，积极推进我国药品流通产业的国际化发展。可以成立药品流通国际化发展引导基金，吸引行业内及其他社会资金共同投向国际化发展领域，支持企业积极开发“一带一路”沿线国家医药市场，开展与有关国家的医药投资合作，参与药品供应链国际分工，提升国际化发展水平，扩大发展空间和提升区域影响力。同时，药品流通领域的国际合作还可与其他领域合作统筹推进，发挥互补互促作用。
三是发挥开发性金融促进创新的功能，创新药品集中采购的供应链金融服务。有效解决公立医院药品集中采购中存在的回款周期过长和回款难等问题是改善药品流通行业发展条件，促进流通成本降低和药品价格降低的关键举措。完善公立医院药品集中采购的相关文件明确指出，鼓励在药品集中采购中引入银行等金融机构提供药品周转资金服务，以加快医院付款时间，降低企业融资和药品生产流通成本。目前地方试点主要形成了银行在线结算模式、医保基金预付模式和综合模式①。各省虽已建立了省级药品集中采购平台，但在供应链金融服务方面仍处于探索阶段。相对于商业性金融机构，国家开发性金融机构具有资金量大，融资成本低、非营利性质等突出特点和优势。在支持解决药品采购资金周转慢等问题方面，开发性金融机构能够提供规模较大、成本相对较低并且比较稳定的周转资金。在现有模式基础上，应积极支持开发性金融机构与地方药品集中采购平台探索通过供应链金融服务模式创新来提升药品集中采购平台建设水平，从而促进药品流通效率提升和保障药品安全供应。同时，国家开发性金融机构通过提供专业化药品供应链金融服务，有利于优化金融服务的期限结构、业务结构，更好发挥服务民生的功能。
四是发挥开发性金融促进创新的功能，创新药品供应链大数据平台服务。“互联网+药品流通”不仅创新了行业经营模式，而且还提升了药品流通环节大数据的汇聚与挖掘提升的价值。从未来发展趋势看，药品供应链的大数据将成为提升流通治理能力的重要手段。通过数据挖掘，可以促进传统流通产业向大健康产业延伸，向智慧型现代医药服务商转型，为行业发展创造独特的增量价值。药品供应链大数据平台服务的发展（包括数据的汇聚和挖掘利用）将成为未来医疗健康产业链条布局中一个重要的新兴环节。大数据平台服务兼具公共性和商业性特点。从国家大健康产业整体发展来看，药品供应链大数据平台对上游药品研发和生产与下游健康服务起着承上启下的信息服务作用，对促进药品生产创新和更好服务于人民健康的发展目标发挥着积极作用。未来，药品供应链大数据平台应该作为健康产业发展的重要依托来发挥作用，在满足持续稳定运行的基础上提供更多公共服务。从这一定位出发，只有国家开发性金融机构能够在满足政策性要求的前提下，充分发挥开发性金融的促进创新功能，深度融合金融资本与大数据资源，搭建药品供应链大数据平台，并通过数据管理、分析和应用，为向医疗健康产业链上下游发展提供有价值的数据支撑。
五是发挥资金实力雄厚和成本较低的优势，通过并购直接进入药品流通领域，促进行业规模化、集约化发展。未来药品流通行业将向着规模化、集约化方向发展。开发性金融机构也面临着业务多元化的发展要求，相比基础设施等“重资产”投资，药品流通市场成长空间较大，长期盈利水平比较稳定，是可以选择的“轻资产”投资的重要领域之一。国家开发性金融机构可以通过并购现有药品批发和零售企业快速进入药品流通产业。同时，按照大健康产业发展趋势，开发性金融投资药品流通环节，能够有效促进上游药品生产研发和下游医疗健康服务的融合发展，形成上下游一体化发展，有助于打造全产业链的大健康服务提供者，从而最大化地发挥金融资本对实体经济的服务支持作用。这既符合国家鼓励发展实体经济的方向，能够为“健康中国2030”规划实施作出贡献，又能有效提升金融业务与其他新兴服务业务板块之间的融合发展水平，促进开发性金融机构实现长期持续健康的发展，以更好地发挥政策性、创新性金融的服务功能。
（编辑 王蕴）
* 本文系国家开发银行《中国公立医院改革与民生金融发展研究》课题组的阶段性成果之一，课题组成员：国家开发银行研究院刘勇、黄子恒、杜帅、吴斌、孙欣如；中国宏观经济研究院王蕴、孙长学等。
① 招标采购：市场竞争比较充分、临床用量大的基本药物和非专利药采用以省为单位的集中招标采购，强调招采合一、量价挂钩，双信封制。谈判采购：部分专利药品、独家生产的药品实行谈判采购，以省为单位进行谈判，鼓励省际跨区域联合谈判。直接挂网采购：妇儿专科非专利药、急（抢）救药品、基础输液、常用低价药品以及暂不列入招标采购的药品，实现集中挂网，由医院自行采购。国家定点生产：国家招标定点生产临床必需、用量小、市场供应短缺的药品。最高限价管理：对特殊类药品（麻醉药品和第一类精神药品）仍实行最高出厂价格和最高零售价格管理。
① 以广东为代表实行的银行在线结算模式中，银行作为药品采购活动的第三方，为医疗机构提供融资支持以确保能够在规定期限内支付药品生产和流通企业，加快回款，促进药品生产配送正常循环。重庆市则根据重庆药交所的特点，探索了医保预付与带量采购相结合的药款支付方式。浙江省采取医保基金预付模式和银行在线结算模式相结合的综合模式。
