完善补偿机制与支付制度是公立医院改革的核心问题之一，是破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制的关键和有效制度安排。
合理的补偿机制是“奠基石”
我国在经济转型过程中，未能及时调整计划经济时代的筹资政策，补偿和价格机制扭曲，医疗费用结构异化，导致公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，逐利动机日益突出。主要表现为：
一是在政府投入不到位。财政补助约占公立医院收入的8%，国家明确的公立医院投入政策，不少地方未能落实；二是医疗服务价格严重扭曲。即使城市大医院，教授或主任医师门诊诊疗费仅为4元／人次～10元／人次；三是药品和医疗耗材费用严重虚高，一些药品价格高出香港公立医院同种药品的10倍，以药补医导致部分医务人员行为扭曲，诱导或过度医疗，造成医患关系紧张；四是没有建立制衡的激励与约束机制，医务人员没有参与改革的积极性。
建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，核心在于建立合理的公立医院筹资政策。首先，要破除以药补医机制。国家推进医药分开、取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。从国际经验和趋势来看，方向和路径是正确的。各地医改在取消以药补医，探索合理的补偿机制，取得了积极进展。但要注重与服务价格、财政投入、支付方式、绩效考核等改革措施相衔接、相配套；要注重总量控制、结构调整、合理控制成本，保证医院的有序运营；要注重完善诊疗规范和临床路径管理，规范医疗行为，降低医药费用不合理增长。
二是政府要切实履行投入责任。政府是公立医院举办者，更是公益性的责任主体。福利或公益是国家对社会成员在物质利益上的一种照顾和优惠，只是程度上的差异。政府举办多少公立医院及其投入水平的高低，反映了公立医院公益性的大小。目前，我国“因病致贫、因病返贫”或“灾难性医疗支出”的家庭比例还比较高，加快医疗保障制度建设，力争“大病”全覆盖，需要从制度设计上弥补和矫正卫生领域的市场缺陷。国家明确对公立医院6个方面的投入政策，关键在落实。
三是要理顺医疗服务价格，降低药品和医用耗材费用。长期以来，我国医疗服务价格是按边际成本，而不是按实际成本定价，医疗服务和医药及设备之间价格严重失衡，加上按项目、按药品加成付费、人员工资与医院业务收入挂钩等制度设计，导致对医院和医生的激励机制系统性扭曲。国家医改方案要求发挥市场机制作用，合理调整医疗服务价格，但受到传统、滞后的价格管理体制的影响，落实上遇到较大阻力。新一轮城市公立医院试点改革，重点强调要在取消药品加成、降低药品、大型设备诊疗价格的同时，提升医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，体现全社会对生命、对医务人员劳动价值的尊重。
科学支付制度是“牛鼻子”
支付制度是指国家、医保或患者向医院、医生支付费用的形式及其有效的制度安排。它决定向哪家机构、以什么方式付费、支付哪些内容以及支付多少。这些决定构建了有效的激励机制，影响着卫生服务体系中每家机构和个人的行为。常见支付方式包括按项目、按服务单元、按人头、按病种付费以及总额预算等，每种支付方式都有利有弊。如按项目付费能激励医院提供全面、优质服务，刺激设备更新、高新技术、扩张规模，容易产生诱导需求、过度医疗等逐利行为，导致费用不合理增长；按病种付费能激励医方主动减少诱导行为、降低医疗成本，客观反映医疗过程实际消耗，控费作用强，但也会产生治疗不足，推诿危重患者，抑制高新技术利用等问题。
目前，我国普遍实施的支付方式是按项目、按药品加成付费。由于缺乏监督机制，处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩，缺点暴露尤为充分。国家医改方案要求，“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。近年来，各地把支付制度作为公立医院改革的突破口，进行积极探索，取得一些共识：一是预付制（按人头、按病种付费等）在费用控制上取得初步成效，保障水平提高，就医负担减轻；二是引导合理就医、改变付费方式、拉开报销比例，引导患者更多选择基层、县域内就医；三是改变医院和医务人员激励机制，从追求“利润”到控制“成本”，医疗行为转变，不合理用药、检查减少；四是医院自我管理意识增强，内部管理水平提升。虽然在实践中也遇到了挑战，如支付制度的主体责任不明确，“三医”缺乏联动；基础工作薄弱，医疗成本和支付标准难以合理界定；信息系统不健全，基础数据不够全面准确等问题。但抓住支付制度这个“牛鼻子”，可以牵动其他问题迎难而解。
借鉴国际、国内试点经验，建立科学的支付制度重点要加强以下几个方面工作：一是合理选择支付方式。国际经验表明，对于基层医疗卫生服务，按人头付费是最好的支付机制。在住院患者按病种付费，尤其是DRG系统是副作用最小的机制，越来越多的国家正在转向DRG支付系统；二是要积极开展对医务人员的支付方式，尤其是薪酬制度的研究，细化实化医务人员的劳动价值；三是开展成本核算研究，建立基于临床路径的病种、人头或服务单元的成本核算体系，科学合理确定支付标准；四是健全医保对医疗服务的监督和评价制度，保障医保基金能够转化为安全有效的医疗服务；五是提升医院管理水平，创新医疗服务管理新理念、新方法，用最有效的方式提供优质、高效的服务。
运行新机制是“风向标”
新一轮试点改革明确提出，要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。我认为本质是建立完善现代医院管理制度。
现代医院管理制度包括3个层面的问题：一是宏观层面，定义了政府如何举办和管理公立医院的问题，明确界定政府、社会与公立医院的权责和规制关系。新一轮试点改革，把完善补偿机制和支付制度作为运行新机制的重点内涵，是转变政府职能、完善政府治理的客观要求。二是中观层面，定义了公立医院法人制度，它作为实现政府治理与医院内部管理的桥梁和纽带，是实现管办公开、政事分开的有效形式，明确界定公立医院所有权、监督权和经营权及其相互关系。三是微观层面，定义了公立医院内部如何运行和管理的问题，有什么样的政府治理就有相应的内部管理，通过制度或章程规范激励和约束机制，调动医务人员积极性，满足广大患者需求。
建立公立医院运行新机制首先取决于政府治理机制的改革与完善。目前，政府办医职责分散在多部门，体制机制不完善，由谁作为出资人代表不明确；政府对于医院的行政管理过于微观，医院管理者的作用有限。实行管办分离、政事分开，运行新机制，关键要明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，明确政府与公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，将微观运行管理权下放给医院，充分调动医院管理者的积极性，更好地发挥其管理自主权，维护医院所有者的利益和资产收益，满足社会公众的利益和公益性要求。
法人治理制度是政府举办和管理公立医院的一种有效形式，也是运行新机制的重要特征。核心是完善公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。近年来，一些地区探索了以理事会为核心的治理机制。理事会行使出资人权利，承担政府直接管理医院的责任，并监督医院运行；监事会行使监督职权，主要包括监察医院财务和运营、监督理事会的具体管理行为等；医院管理层履行出资人委托管理医院的职能，对理事会负责，除接受政府监管外，承担自主经营管理的责任，包括资产收益和相应社会职能。
强化医院内部管理是现代医院制度客观要求、是运行新机制的具体体现。新一轮试点改革，强调要建立符合行业特点的人事薪酬制度、医疗机构协同发展和分级诊疗制度、提升医疗质量和安全、加快信息化建设等。通过深化编制和人事制度改革，逐步建立编制备案制和“以事定费、以费养事、以事养人”的新机制。规范人才评价和绩效考核体系，合理确定医务人员薪酬水平，充分体现医务人员劳动价值，建立合理的工资总额动态调整机制，体现多劳多得、优绩优酬。通过完善医疗质量安全制度，健全质量监控考评体系，实施临床路径管理，规范诊疗行为，提高服务质量和患者满意度。通过提升信息化水平和管理能力，实现医院管理的现代化、精细化。
（作者系中华医学会党委书记）
