经济导刊

关注医改,没有健康哪有小康

2009年启动的新一轮医疗改革,明确医改的目的是维护人民健康权益,要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。十八大文件也明确了这一精神。 本轮医改已实现了基本医保全覆盖,基层公共卫生体系建设有很大发展。但是,公立医院沿袭多年的创收机制导致的看病贵和医患矛盾,以及药品供应和药价等问题并未好转。多年形成的利益格局已成为医改的阻力。医疗服务业的特殊性,决定了医疗的公益性目标不可能由市场化实现,政府应当承担责任。在继续改革深化中,要坚持2009年以来医改的基本原则和总体布局,纠正片面强调“社会办医”的倾向,把公立医院回归公益性改革作为推进整体医改的核心,注重改革的系统性和协同性。

 

医药卫生制度改革近日又前进一步。日前,国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》。文件指出,要进一步放宽社会办医准入,要清理规范医疗机构设立审批,明确并向社会公开公布举办医疗机构审批程序、审批主体和审批时限。文件还在拓宽投融资渠道、促进资源流动和共享、优化发展环境等方面提出了一系列措施。

国务院发展研究中心研究员江宇认为,社会办医是医改的重要组成部分,是市场和社会力量在医改中发挥作用的重要形式,应当坚定不移地支持。不过,江宇认为,支持社会办医,重点是如何支持的问题。一定要牢记国务院常务会议的强调,要对社会办医“严格监管、建立退出机制”。这就回答了对社会办医“要不要监管、怎样监管”的问题。

江宇说,长期以来,始终有一种误解,那就是认为,政府对社会办医的投资者管得越松、管得越少、门槛越低、给的优惠政策和补贴越多,才越是真心实意地支持。甚至有人把一些必要的监管措施也当成“玻璃门”、“弹簧门”来破除,这种看法是错误的。因为医疗卫生有别于别的行业,是人命关天的事业,必须实行最严格的监管,这是对一个负责任的政府起码的要求。由于医疗卫生行业的特点和复杂性,监管必须全程覆盖,从投资者资质、利润流向、区域卫生规划、质量安全等方面进行全方位监管。如果放松甚至取消必要的监管,就会让不符合条件、损害人民健康的办医者进入市场,这是对人民的不负责任,最终也是对投资者的不负责任。

江宇说,之所以如此呼吁,是因为当前在社会办医中,由于片面强调松绑、强调放松监管,已经出现一些误区,孕育着不可忽视的风险。

第一个误区是下指标“一刀切”。既然社会办医是市场行为、社会行为,就不应当把指标一刀切。2015年社会办医床位数要达到20%,这是一个预期性指标,而不是约束性指标。应该主要依靠市场主体的自主行为来实现,不能由政府强制推动。而且,20%是全国总的目标,并不是全国每个省、每个市都要达到20%。在公立医院资源丰富甚至过剩、老百姓(603883)在公立医院看病已经不难不贵的地方,社会办医的步伐可以大一些。而像广大中西部、基层,“保基本”的问题还远未解决,就不能再把社会办医作为工作重点。像新疆、西藏这样的民族地区,医疗服务起点低,而且存在宗教问题,就更应该慎重对待社会办医。

第二个误区是突破“不可分红”的约束。社会办医分为非营利性和营利性两类,其中,非营利性医院享受免税等待遇,同时要接受价格监管、利润不可分红等约束。我们之所以鼓励非营利性医院发展,就是为了消除社会资本的逐利动机,真正把那些有慈善心、愿意回报社会的资本引进来。这也是国际上通行的做法,日本、台湾甚至立法禁止创办营利性医院。但是,目前我国绝大部分带着“非营利性”帽子的民营医院,实际上从事着营利性分红的行为,而且利润率远高于社会平均利润率,说是“暴利”也不为过,如江苏宿迁市某医院的投资三年内即已收回。政府应该尽快制定法规,落实“非营利性”的要求。但目前有一些地方政府却在文件中公开允许非营利性医院“获得合理回报”,这完全突破了非营利性的约束。结果就是鼓励医院的逐利行为,使得本来在民营医院已经很严重的过度医疗、小病大治、没病大治、费用虚高现象更加严重,损害患者利益。如果这样的医院进了医保,还将给医保基金带来风险。

第三个误区是突破区域卫生规划。区域卫生规划是世界各国通用的调控医疗卫生服务的手段。因为医疗卫生存在“供给者诱导需求”的现象,医生多了,就会制造出不必要的医疗需求。我国区域卫生规划是20世纪90年代实施的,在那些公立医院已经满足区域卫生规划的地方,确实没有必要再增加民营医院,否则就是违反区域卫生规划。这不是对民营医院的歧视,而是历史形成的状况,因为在建国后,人民群众最需要医疗卫生服务的时候,是公立医院承担起的这个职责。区域卫生规划是大道理,社会办医是小道理,大道理要管小道理,不能为了小道理而破坏大道理。一些地方以区域卫生规划的名义,禁止公立医院扩张,同时却允许民营医院突破区域卫生规划,这是颠倒了主次。

第四个误区是把“进医保”作为支持社会办医的手段。社会办医主要提供非基本服务,政府对其监管力度比公立医院要小,其不承担公益性职能,所以原则上不应纳入医保。当前,我国医保基金已经开始出现支出大于收入的局面,这种局面将来会越来越严重。今天为了支持社会办医而放松医保的标准,将来医保亏空,这个债是要还的,是很难还的。

第五个误区是以社会办医的名义侵吞、转移公立医院的国有资产。社会办医,顾名思义,是“办”,而不是“挖”。如果社会资本愿意拿出真金白银办医院、培养医生、奉献社会,当然要鼓励,而且要大大地嘉奖。问题是,目前大部分资本考虑的,并不是办医院,而是从公立医院挖一块资源,不管是直接改制,还是公私合作、股份制等各种变形,实质都是一样的。这样做,不仅将损害公立医院提供基本医疗服务的能力,而且会进一步导致医疗卫生服务体系的逐利行为。公立医院的国有资产,不仅包括建筑、设备等硬件,更重要的是医生、职称评定资格、职称含金量、学术地位、医院品牌、医院文化等无形资产。不仅有形资产不能流失,无形资产也不能流失。

 

养老、看病是所有老人绕不开的人生课题。一次次地住院、转院、出院……无休止“折腾”不知让多少家庭和老人深陷疲惫,不堪其苦。

有没有既能给老人看病、又能帮着养老的地方?记者近日在安徽、辽宁和上海等地采访发现,一种名为“医养结合”的新模式正在悄然兴起。那么,这种模式离你多远?能走多久?

养老看病:“一条龙”模式获青睐

安徽省合肥市第一人民集团医院滨湖医院老年科内,两人间的病房里独立卫生间、悬挂式电视机、落地玻璃窗、红色储物柜等一应俱全,床头分布着各种功能的白色插头和按钮,老人和家属可随时通过按钮呼叫,今年84岁的张建廷和老伴都住在这里。

“在别的地方,病看好了就得出院,不舒服了再来住院。我们年纪大了,不想在各个医院来回跑,也折腾不起,就想有个既能看病、又能养老的地方。”张建廷说。

滨湖医院老年科于2010年正式运行,该科设立“托护养老”和“医保住院”两种管理路径。“医”“养”互换时仅切换信息和管理路径,改变床头标识,无须搬移床位。如今,滨湖医院老年科已开设5个医养结合病区,服务对象已辐射省内外。

辽宁省大连市目前也在探索医养结合新模式,大连市中山区桂林养护院一楼是社区卫生服务中心,二楼、五楼是养护院。一些地方还在探索机构养老内设医疗机构的医养结合新模式。目前,上海市660多家养老机构,内设医疗机构的130余家,提出内设医疗机构纳入医保联网结算申请要求的103家,已全部纳入医保。

困扰多多:看着很“美”行路难

尽管医养结合受到社会各界欢迎,有的甚至“一位难求”,但目前运行仍面临不少成长中的“烦恼”。

——身份难界定。“医养结合过程中最大的困惑在于没有相应的政策和标准,不知道应该怎么发展。”合肥市第一人民集团医院滨湖医院老年科主任陈雪羚回忆,2010年开办老年科之初,希望能领一个养老机构的证,用医疗和养老的双重身份经营。经过申请,拿到了社会福利机构批准的证书。但该证书到期想再续办时,却因没有相关政策不能续办,最后通过物价部门作为“特需服务”才能合法收费。

——市场供需脱节。大连金石滩医院负责人说,医养结合是系统工程,国家探索这条路是要解决就医难、养老难问题。但现实情况是,大量高端医疗机构主要集中在大城市,大医院人满为患,而大量的二级医院、社区医院被闲置。目前,许多慢性病、退行性疾病患者需要康复治疗,但市场需求与供给脱节,服务设施不足,全科医生不足。

——专业人员缺失。当前相当一部分养老机构的护理员集中在40~50年龄段,学历大多在初中以下,多数来自农村,年轻人普遍缺乏。来自北京社会管理职业学院数据显示,目前,全国只有10余所院校设有养老护理专业,难以满足养老服务市场需求,且培养也多侧重于技能实操,缺乏学历和学位教育,难以满足市场对复合型养老管理人才的需求。

面对期待:现实难题“怎么破”

国家卫生和计划生育委员会近期发布《中国家庭发展报告2015》指出,我国家庭发展变化突出表现之一是城乡养老照护和医养结合需求较大。

“消除医养结合‘烦恼’迫在眉睫。”业内人士呼吁,国家能明确是否提倡、鼓励医养结合的发展方向,明确机构的性质、发证单位、运营规章,并予以支持。在护理、医疗、病人准入等方面,国家应出台统一明确、操作性强的标准或评价体系。此外,老年人大多是慢性病,需长期住院,医疗、护理费用都要考虑,而在现有医疗保险制度下,往往承担不起高昂费用。应完善相关医保制度,尤其是长期护理保险制度。同时,建立医卫养老服务人才培训长效机制,引导更多高职院校开设养老护理专业,提高分布在养老机构的医护人员素质,通过继续教育提高医护水平。

据新华社北京6月29日电

完善补偿机制与支付制度是公立医院改革的核心问题之一,是破除公立医院逐利机制,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制的关键和...

完善补偿机制与支付制度是公立医院改革的核心问题之一,是破除公立医院逐利机制,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制的关键和有效制度安排。

合理的补偿机制是“奠基石”

我国在经济转型过程中,未能及时调整计划经济时代的筹资政策,补偿和价格机制扭曲,医疗费用结构异化,导致公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化,逐利动机日益突出。主要表现为:

一是在政府投入不到位。财政补助约占公立医院收入的8%,国家明确的公立医院投入政策,不少地方未能落实;二是医疗服务价格严重扭曲。即使城市大医院,教授或主任医师门诊诊疗费仅为4元/人次~10元/人次;三是药品和医疗耗材费用严重虚高,一些药品价格高出香港公立医院同种药品的10倍,以药补医导致部分医务人员行为扭曲,诱导或过度医疗,造成医患关系紧张;四是没有建立制衡的激励与约束机制,医务人员没有参与改革的积极性。

建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,核心在于建立合理的公立医院筹资政策。首先,要破除以药补医机制。国家推进医药分开、取消药品加成,将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。从国际经验和趋势来看,方向和路径是正确的。各地医改在取消以药补医,探索合理的补偿机制,取得了积极进展。但要注重与服务价格、财政投入、支付方式、绩效考核等改革措施相衔接、相配套;要注重总量控制、结构调整、合理控制成本,保证医院的有序运营;要注重完善诊疗规范和临床路径管理,规范医疗行为,降低医药费用不合理增长。

二是政府要切实履行投入责任。政府是公立医院举办者,更是公益性的责任主体。福利或公益是国家对社会成员在物质利益上的一种照顾和优惠,只是程度上的差异。政府举办多少公立医院及其投入水平的高低,反映了公立医院公益性的大小。目前,我国“因病致贫、因病返贫”或“灾难性医疗支出”的家庭比例还比较高,加快医疗保障制度建设,力争“大病”全覆盖,需要从制度设计上弥补和矫正卫生领域的市场缺陷。国家明确对公立医院6个方面的投入政策,关键在落实。

三是要理顺医疗服务价格,降低药品和医用耗材费用。长期以来,我国医疗服务价格是按边际成本,而不是按实际成本定价,医疗服务和医药及设备之间价格严重失衡,加上按项目、按药品加成付费、人员工资与医院业务收入挂钩等制度设计,导致对医院和医生的激励机制系统性扭曲。国家医改方案要求发挥市场机制作用,合理调整医疗服务价格,但受到传统、滞后的价格管理体制的影响,落实上遇到较大阻力。新一轮城市公立医院试点改革,重点强调要在取消药品加成、降低药品、大型设备诊疗价格的同时,提升医疗服务价格,特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格,体现全社会对生命、对医务人员劳动价值的尊重。

科学支付制度是“牛鼻子”

支付制度是指国家、医保或患者向医院、医生支付费用的形式及其有效的制度安排。它决定向哪家机构、以什么方式付费、支付哪些内容以及支付多少。这些决定构建了有效的激励机制,影响着卫生服务体系中每家机构和个人的行为。常见支付方式包括按项目、按服务单元、按人头、按病种付费以及总额预算等,每种支付方式都有利有弊。如按项目付费能激励医院提供全面、优质服务,刺激设备更新、高新技术、扩张规模,容易产生诱导需求、过度医疗等逐利行为,导致费用不合理增长;按病种付费能激励医方主动减少诱导行为、降低医疗成本,客观反映医疗过程实际消耗,控费作用强,但也会产生治疗不足,推诿危重患者,抑制高新技术利用等问题。

目前,我国普遍实施的支付方式是按项目、按药品加成付费。由于缺乏监督机制,处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩,缺点暴露尤为充分。国家医改方案要求,“完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。近年来,各地把支付制度作为公立医院改革的突破口,进行积极探索,取得一些共识:一是预付制(按人头、按病种付费等)在费用控制上取得初步成效,保障水平提高,就医负担减轻;二是引导合理就医、改变付费方式、拉开报销比例,引导患者更多选择基层、县域内就医;三是改变医院和医务人员激励机制,从追求“利润”到控制“成本”,医疗行为转变,不合理用药、检查减少;四是医院自我管理意识增强,内部管理水平提升。虽然在实践中也遇到了挑战,如支付制度的主体责任不明确,“三医”缺乏联动;基础工作薄弱,医疗成本和支付标准难以合理界定;信息系统不健全,基础数据不够全面准确等问题。但抓住支付制度这个“牛鼻子”,可以牵动其他问题迎难而解。

借鉴国际、国内试点经验,建立科学的支付制度重点要加强以下几个方面工作:一是合理选择支付方式。国际经验表明,对于基层医疗卫生服务,按人头付费是最好的支付机制。在住院患者按病种付费,尤其是DRG系统是副作用最小的机制,越来越多的国家正在转向DRG支付系统;二是要积极开展对医务人员的支付方式,尤其是薪酬制度的研究,细化实化医务人员的劳动价值;三是开展成本核算研究,建立基于临床路径的病种、人头或服务单元的成本核算体系,科学合理确定支付标准;四是健全医保对医疗服务的监督和评价制度,保障医保基金能够转化为安全有效的医疗服务;五是提升医院管理水平,创新医疗服务管理新理念、新方法,用最有效的方式提供优质、高效的服务。

运行新机制是“风向标”

新一轮试点改革明确提出,要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。我认为本质是建立完善现代医院管理制度。

现代医院管理制度包括3个层面的问题:一是宏观层面,定义了政府如何举办和管理公立医院的问题,明确界定政府、社会与公立医院的权责和规制关系。新一轮试点改革,把完善补偿机制和支付制度作为运行新机制的重点内涵,是转变政府职能、完善政府治理的客观要求。二是中观层面,定义了公立医院法人制度,它作为实现政府治理与医院内部管理的桥梁和纽带,是实现管办公开、政事分开的有效形式,明确界定公立医院所有权、监督权和经营权及其相互关系。三是微观层面,定义了公立医院内部如何运行和管理的问题,有什么样的政府治理就有相应的内部管理,通过制度或章程规范激励和约束机制,调动医务人员积极性,满足广大患者需求。

建立公立医院运行新机制首先取决于政府治理机制的改革与完善。目前,政府办医职责分散在多部门,体制机制不完善,由谁作为出资人代表不明确;政府对于医院的行政管理过于微观,医院管理者的作用有限。实行管办分离、政事分开,运行新机制,关键要明确公立医院的举办主体,形成可持续的筹资体制,明确政府与公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系,将微观运行管理权下放给医院,充分调动医院管理者的积极性,更好地发挥其管理自主权,维护医院所有者的利益和资产收益,满足社会公众的利益和公益性要求。

法人治理制度是政府举办和管理公立医院的一种有效形式,也是运行新机制的重要特征。核心是完善公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。近年来,一些地区探索了以理事会为核心的治理机制。理事会行使出资人权利,承担政府直接管理医院的责任,并监督医院运行;监事会行使监督职权,主要包括监察医院财务和运营、监督理事会的具体管理行为等;医院管理层履行出资人委托管理医院的职能,对理事会负责,除接受政府监管外,承担自主经营管理的责任,包括资产收益和相应社会职能。

强化医院内部管理是现代医院制度客观要求、是运行新机制的具体体现。新一轮试点改革,强调要建立符合行业特点的人事薪酬制度、医疗机构协同发展和分级诊疗制度、提升医疗质量和安全、加快信息化建设等。通过深化编制和人事制度改革,逐步建立编制备案制和“以事定费、以费养事、以事养人”的新机制。规范人才评价和绩效考核体系,合理确定医务人员薪酬水平,充分体现医务人员劳动价值,建立合理的工资总额动态调整机制,体现多劳多得、优绩优酬。通过完善医疗质量安全制度,健全质量监控考评体系,实施临床路径管理,规范诊疗行为,提高服务质量和患者满意度。通过提升信息化水平和管理能力,实现医院管理的现代化、精细化。

(作者系中华医学会党委书记)

 

今年6月26日是毛泽东发表“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的谈话50周年,这一谈话以“六二六指示“载入史册。 1...

今天是毛泽东“六二六指示”发表50周年,虽然半个世纪过去了,但“六二六指示”历久弥新,她原创的医疗卫生的中国模式,是全世界公认的典范,仍然引领着国际医疗卫生变革和发展。

“六二六指示”是1965626日,毛泽东同中南海医务人员的一段谈话。毛泽东谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题,今天人们对“六二六指示”的印象,主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。“626指示”的意义在于,他用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线,树立“一切为了人民健康”的思想,把卫生工作视为重要的政治工作,同经济、政治、社会和文化建设结合起来,对健康进行综合治理;创立独特医疗卫生模式,采取预防为主的方针,“减少疾病,提高人民健康水平”,运用符合国情的适宜技术,控制医疗成本,这条路线,是符合医疗卫生规律的,并且无论在历史上还是世界上都是有独创性的。今天对深化医药卫生体制改革仍有借鉴和指导意义。

“六二六”指示回答了以下问题

第一个问题,为什么人的问题,是根本问题?毛泽东基于对人民群众的深厚感情,树立“面向工农兵”的思想,发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召,建立面向全体人民的公平的医疗保障制度。于是“大批城市医务人员奔赴农村、边疆,走与工农结合的道路。卫生工作人员中人力、物力、财力的重点逐步放到农村。”到20世纪60年代末期,县、公社、生产大队三级医疗卫生机构在我国绝大多数农村建立起来,基本上形成了农村医疗卫生网,数以百万计的“赤脚医生”的成长壮大,几乎全国每个村庄,都有两、三名边治病、边参加农业劳动的赤脚医生,到1977年底,全国“赤脚医生”的数量达到150多万名,生产队的卫生员、接生员达到390多万人。“赤脚医生”(人员)与合作医疗(制度)、农村“保健站”(机构)一起,成为解决我国农村缺医少药的“三件法宝”,从而基本上解决了农民的医疗问题,几千年来困扰中国人民的医疗卫生问题得以奇迹般解决。我国的国民健康状况大幅度跃升,70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平

第二个问题,用什么办法维护健康,也就是,医疗卫生发展的技术路线问题。毛泽东是这样论述这个问题的:“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上,所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病,怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要,只是应该放少量的人力、物力,大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。”

如何维护最广大百姓的健康?健康是一个社会问题,健康的决定因素中,医疗服务只是一部分,而医疗专业人员和其他很多专业人才一样,通常偏好更高的技术,更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发,必然的结论就是,要维护健康,必须不断地扩大医疗服务供给;增加医疗卫生支出,要提供全面健康保障,就必然带来医疗成本不断上升。然而,新中国头30年的经验给了另一种思路,那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动,把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于,用社会组织的手段,来替代专业性的高成本、高技术投入,实践证明是有效的。

如果考虑到中国传统的医疗理念,医疗本来就不仅仅是技术行为,而是社会行为,中医的望闻问切,不仅要问病情,还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明,医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线,而是要把专业服务和社会组织结合起来。626指示之后,大批的赤脚医生来到乡下,他们不仅是医疗服务的提供者,更是农村社会的组织者,把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导,许多农村的赤脚医生,威信比村干部还高,农民家里请客以请到赤脚医生作陪为荣。这种机制,弥补了专业力量的不足,也创造了改善健康的新模式。

今天看来,农村最缺的其实并不是专业化的医疗服务,而是能够有效提供这些“非专业医疗服务”的组织资源。我曾经遇到过一个东北下岗工人,他对我说,为啥东北前些年信某邪教的多,就是因为生病没处看,没人组织起来锻炼身体、过集体生活。前不久卫生部公布,全国有近2亿有精神障碍的患者(请注意,并不是一般所说的“精神病”),这么大数量的群体,仅仅靠专业性治疗是不可能应对的,而且可能边堵边漏。解决这类问题,仅仅靠引入资本、扩大投入、开放市场是不行的,还是要靠那句老话——组织起来。

第三个问题,有限的医疗资源应该如何分配。诚然,“给所有的人都提供所有的医疗服务”,这是任何国家也做不到的,并且在可预见的将来也做不到。任何一种制度都能挑出来未满足的需求,都有缺陷。但是,这并不意味着各种制度之间没有优劣高下之分,也并不意味着我们就该安于现状。几害相权取其轻,问题的关键是,如何充分利用现有的资源,最大限度的提高健康水平。

除了上面讲的路线问题之外,最重要的问题就是,有限的资源该如何分配。如果承认,人和人之间的健康和生命是平等的话,那么医疗资源的分配,应该遵循如下的原则:

首先,患有相同疾病的人,无论收入、阶层、地域的不同,应该享有相同的基本治疗;其次,在基本需求和享受性需求之间,应该优先满足基本需求。

第一条,目前已经普遍为社会接受了,但是,第二条被接受的程度还不高,需要着重解释一下。举一个例子,目前有两个人,一穷一富,都生病了,穷人的病是致命的,富人的病不致命,但是会降低生活质量。只有一个医生。如果医生去给穷人治病,穷人能救活,但是富人就被耽误了,生活质量要降低;如果医生去给富人治病,富人能治好,但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较,我想大家基本都会同意,这个医生应该给穷人服务,毕竟这是基本需求。但是,在现实中,毕竟很少有机会面对面的做出这种选择,而实际上,我们的许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。比如,如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配,那么必然会存在这样一个情况,那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病,比如多点执业。

所以,从“人人生而平等”出发,一个最优的医疗制度应该满足这样的条件,那就是,只要社会上的基本需求没有满足,就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下,提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。(有人可能要问,基本和高端如何划分,很简单,相对的)

当然,这是一个理想,并且是几乎不可能达到的乌托邦。尽管不能达到,却应当尽量接近。目前西方国家里,最接近的是英法两国了,这两个国家都有一个专业委员会,专门负责评估每种治疗的社会效益,然后把医疗资源按照社会效益来分配——只有当绝大多数医疗资源接受严格规制的情况下,才能实现这一点。

看到上面这个例子,有人可能会说“那你扩大供给,多培养几个医生啊”,听起来似乎也有道理,但是一方面医生再多,也不可能包治百病,总会遇到上面的选择的,另一方面,不断扩大医疗供给,社会总的医疗费用就会不断上涨,成为沉重的社会负担。费用控制正是各国医改面临的关键难题。

626讲话之后的一系列政策,可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说我们不喜欢“绝对平均主义”,但是从人和人生命平等的角度,医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下,最大程度的做到了这一点,那就是实现了最重要的平等——城乡医疗资源分布的平等。这在世界历史上,哪怕是社会主义国家中也是少有的。大家都知道,医疗服务的边际收益递减是很明显的,农村的水平低,所以同样的服务,在农村的边际作用比城市要大得多,数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。

另外需要提到的是,当时去农村的城市医务人员,培养了一大批赤脚医生,直到今天坚守在农村的医生,主要还是那个时候留下的赤脚医生,他们还是农村医疗卫生的重要力量。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国,特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本,不仅在国内受到群众的欢迎,而且在国际上广受好评。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中指出,中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。我国农村的赤脚医生和合作医疗制度曾是在缺医少药的第三世界国家中发展公共卫生事业的最为成功的经验,世界卫生组织还把这一经验作为典范在第三世界国家中大力推广,如今无论是发达国家还是发展中国家仍然在学习我们那个时代的做法,这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚森教授认为中国在医疗等领域的改革,关键是要学学自己过去的做法。

“六二六”到“保基本、强基层”

新一轮医改的工作重心确定为“保基本、强基层、建机制”了,里面的含义,是十分接近六二六指示的,这是一个很大的进步。

但是,落实一个口号比提出一个口号要困难得多。六二六之后,保基本强基层的目标能够顺利实施,是建立在当时的政治经济条件基础上的,具体地说,这些条件包括:公平优先的执政理念、强大的行政能力、健全的基层组织、比较公平的社会基础、比较均等的收入分配,现在这些条件已经不完全具备了。所以,今天再实现“保基本、强基层”,难度比那个时候要大得多。

但是,话说回来,困难也是机遇。一个好的社会基础,可以孕育出好的医疗卫生制度;反过来,医疗卫生工作做好了,何尝不是改造社会的有力手段呢?

20世纪90年代,国际货币基金组织(IMF)和世界银行(WB)在拉丁美洲推行以私有化、自由化为特征的新自由主义医疗改革,给拉丁美洲带来灾难性后果&#...

译者的话

20世纪90年代,国际货币基金组织(IMF)和世界银行(WB)在拉丁美洲推行以私有化、自由化为特征的新自由主义医疗改革,给拉丁美洲带来灾难性后果。

这篇文章的两位作者分别是美国德克萨斯-休斯顿大学和德克萨斯-奥斯汀大学的教授。他们用大量事实和数据证明,医疗体系私有化、放松管制、引入私营资本之后,医疗体系的公平性和质量下降,保健和防疫等公共卫生体系瓦解,传染病重新恶化。商业保险和私人资本攫取了超额利润,但是却只给少数人提供了优质服务,大部分患者的境遇变差。而且在私有化的过程中,孕育了严重的腐败现象。

智利和哥伦比亚是实行新自由主义最彻底的国家,这两个国家本来有政府主导的国家医疗服务体系,但是在私有化、自由化的改革之后,原有体系的效率下降、成本上升、协作被破坏。文章专门分析了这两个国家的教训。

最后,这两位作者还分析了,为什么IMF和世界银行要推行这种祸国殃民的新自由主义政策呢?答案是:国际组织自身,以及跨国药品企业、保险公司在医疗体系私有化中获得了大量好处。这实际上是一种合法手段掩盖下的腐败。

值得警惕的是,当年误导拉丁美洲医改的“市场万能论”和有关政策,在我国仍然被一些人奉为圭臬,并且在努力推行。拉丁美洲的新自由主义医疗改革带来了严重后果,一些国家甚至因此社会动荡、政党更替。这个前车之鉴如果不引起我们的警醒,那么我国医改同样有可能走上拉丁美洲那样的邪路,从而背离为人民服务的宗旨,背离广大人民群众的根本利益,甚至引发经济社会系统性风险,最终一定也会遭到人民的唾弃和历史的惩罚。

一、前言

新自由主义卫生改革的基本原则是信奉私营部门比公共部门更有效率。基于这种信念,新自由主义卫生改革提倡减少政府作用。在世界银行看来,新自由主义国家的政府在公共卫生领域的职能是监管,而私营部门则具体提供卫生与医疗服务。

1993年,世界银行向卫生部门递交了《世界发展报告》。在这份文件中,除了加强权力下放和私有化策略以外,世界银行将通过普及基本服务套餐从而将改善公平和分配效率的需求纳入进来,具体根据每个国家的负担能力和成本效益原则而定。政府和其他部分人口将基本套餐中的服务补贴提供给贫困人口。

世界银行的模式包括成立第三方管理机构,负责收集和管理强制性医疗保险费用和政府补贴,以及签约服务提供商并进行支付。用户在自己的保费能够负担得起的情况下,可以在各类不同的医疗方案和服务供应商之间进行选择。世界银行期望这种改革能提高公平和效率,并提高医疗质量和用户满意度。

20世纪80年代,包括巴西、墨西哥和智利在内的几个拉美国家开始实施由世界银行推动的若干政策,而其他许多国家迟至20世纪90年代才开始推行。哥伦比亚是最紧密跟随1993年世界银行准则的国家。智利曾于上世纪80年代开启新自由主义卫生改革。智利改革与世界银行推动的改革之间的主要区别在于,智利保留有庞大的公共服务网络,但却没有明确基本服务套餐,这在后面会有解释。

除智利和哥伦比亚以外的其他所有国家,在实施国际货币基金组织和世界银行的改革设想时都面临各种困难。技术、后勤、政治和资金等问题普遍存在,并且大多数国家仅实施了改革的几个方面,例如权力下放、基本套餐定义、医疗卫生的有限私有化等。半途而废的改革在公务人员和用户中间产生了混乱,而国家则浪费了稀缺资源。

本文首先简要讨论了该地区一些国家推行私有化和权力下放的试验及结果。然后,具体展示智利和哥伦比亚这两个最紧密跟随新自由主义改革的国家的推行结果,并且考察了改革对于所述目标(效率、公平和卫生质量的提高)的影响。在对两个国家情况进行分析之后,讨论了部分改革能够成功实施的因素。最后,本文就国际货币基金组织和世界银行鉴于有记录的失败证据仍继续施压各国推行新自由主义卫生改革的原因提出几点解释性建议。

二、私有化

世界银行试图提升私营部门在管理和提供卫生服务中的作用已在拉美取得有限的成功。只有少数几个国家,也就是智利、哥伦比亚和巴西对公共财政资助的医疗服务的管理和/或提供进行了部分私有化。其他国家在通过特定干预或其他的有限方案的服务外包来提升私营部门的作用方面,取得了一些小的进展。例如,墨西哥曾尝试允许私营企业参与竞争并提供历史上由墨西哥社会保障所(IMSS)进行提供的服务,但是由于工会的反对而没有真正落地。IMSS对部分服务进行了外包,但是外包合同并不总是能够顺利续约,因为私营部门的价格总在变化,而且有时甚至高于IMSS的价格。

巴西外包给私营医院的三级医疗服务的规模已经相当大了。此外,它还通过了一项法律,允许外资购买医院,并允许外国医疗保险和卫生保健组织提供服务,这些此前一直由巴西的企业和公共部门所把持。该法律通过后不久,几家美国公司利用开放之便利,开始为中上阶层提供医疗保险和护理服务。

25年前,一位世界银行的经济学家对巴西卫生部门的评价中,针对私营卫生部门有如下坦率说法:

数据显示,医疗和医院服务提供的主要形式是由私营部门提供服务,支出再由政府进行报销。这种“非系统”被认为是混乱的、精英的、腐败的、非理性的和不可控的。最近关于医生和医疗单据的审计发现,有90%的医疗单据存在“违规”,包括虚报患者、虚假诊断、同一住院行为重复计费、非必要住院、计费药品不在管理之列,以及针对重症监护室和手术室等特殊服务的乱收费等。

而世界银行不顾这一告诫,仍对巴西和该地区的其他国家施压推行服务私有化。近日,另一位世界银行官员的评论证实,巴西的医院自主权并没有提高医疗质量:

质量仍然是(医院)医疗卫生服务提供中“被遗忘的部分”,它并没有得到显著改善。在有些方面,情况甚至恶化了,提供高品质服务的能力受到严重质疑。这方面的证据包括:低质量的产房和新生儿病房护理服务导致母婴死亡、可避免的死亡病例的发生,以及较高的医院院内感染率。

20世纪90年代初,哥斯达黎加开始在少数地区尝试通过非营利性机构的合作社开展私有化 。社会保障基金(CCSS)按人头付费给合作社,合作社介绍病人到CCSS进行化验、特殊护理和住院。药品也由CCSS提供。所选定地区的居民都得无成本地加入合作社,并且继续使用CCSS提供的所有非基本医疗服务和急诊服务。目前只组织了四家合作社,而且也无计划推广这套模式。

合作社的评估表明,该模式比CCSS更加低效,看病更贵,没有证据表明质量得到改善。用户满意度高是因为看病等待时间比在CCSS的诊室短很多。评估还显示,有更多的转诊不是出于医疗需要,而是为了降低合作社开支和减轻医生工作量;显然,不必要的转诊增加了CCSS的成本和CCCS医护人员的负担,降低了哥斯达黎加卫生系统的整体效率。非营利合作社的利润主要分配给医生,还有少量利润分配给其他工作人员。

CCSS还将一些高技术服务外包给私营部门,不过其试图将旅店服务也承包出去却没有成功,因为没有应标的企业。世界银行则继续向政府施压将CCSS私有化。CCSS是该地区最成功的医疗卫生体系,面向90%的人口提供全面医疗服务,包括药品服务。

1998年,萨尔瓦多社会保障所(ISSS)开始试点私有化项目,在圣萨尔瓦多大都会区域范围内的两个地区内,将基本医疗服务外包给两个营利性诊所。居住在所选定地区的所有ISSS受益人必须到这两家诊所接受医疗服务,ISSS按人头对这两家诊所进行补贴。这两家诊所提供普通门诊、内科、妇科和产科服务及药品,并且将有特殊护理和住院需求的患者转到ISSS。两年后,这项试验被仓促叫停。

该项目在评估中发现了各种问题。人均支付给诊所的费用不够弥补诊所的支出,医生开药倾向于昂贵的品牌药,而不是仿制药。对品牌药的使用迫使诊所直接从厂家或进口商那里进货,而且由于在交易中要提少量回扣,药品成本比在ISSS诊所高很多。ISSS诊所之前都受益于仿制药的较低成本和大量采购订单的规模经济。

此外,ISSS将相当多的资源用在对私营诊所的监控,但却没有提供有用的反馈。虽然在这类试点项目中迫切需要这么做,但是诊所的董事们认为检查太过频繁,且意在对实验项目中出现的不可避免性冲突进行控制而非促进其解决;并且抱怨说,不停歇的检查占用了大量时间和资源。此外,根据董事们的说法,ISSS未能履行合同中的财务部分;在他们看来,这是两家诊所在第二年年底宣布破产的一个原因。

该项目的叫停至今仍没有一个官方解释,不过世界银行和其他国际机构继续施压开展公立医院的私有化。工会反应迅速,ISSS和公共部门的卫生工作人员开展了长期罢工并取得成功。到2003年,公立医院私有化的想法就此结束。

拉丁美洲的医院私有化也伴随着在改进医院财务信息、估算成本,以及完善合同和支付体系等方面进行的大量投资,但是几乎没有证据表明,这些努力和花费对医疗质量和体系效率有着显著影响。根据由美洲开发银行资助的跨国研究结果,医院的腐败依然存在,并且正如前面巴西案例所指出的,医院效率和医疗质量没有得到改善。

三、权力下放

世界银行和其他国际机构在促进卫生服务权利下放方面取得的成功较大。实际上该地区的所有国家都向州//部级政府下放了一些决策权力。大多数情况下,更为准确的说法是将中央政府的一些决策权下放到下一较低的行政级别,少数几个国家是下放到市政府一级。

如前所述,推进卫生服务权力下放的基本原则,是将财政责任转移到各省,以使中央财政资金免于偿还国债。这在世界银行文件  中有明确规定,而且地方政府也这么理解。因此,在墨西哥的卫生权力下放的第一阶段(1983-1988),各州可在同意权力下放和继续依靠联邦政府之间进行选择。出于对联邦政府只转移医疗卫生责任而不提供必要资源的固有担心,大约一半的州(31个州中有17)选择维持中央集权。甚至在权力下放的第二阶段(1995- 2000)开始时,之前选择维持中央集权的各州中仍有一些州继续反对权力下放,因为他们已经从第一阶段了解到,联邦政府针对有些项目执行下放权力时,没有移交项目实施所需的资源。最后,1996年,在明确有关财政承诺和动用强大政治压力后,联邦政府才勉强让这些州长们参加了其余各州签署的《国家权力下放协议》。拉丁美洲卫生服务权力下放的合理性可以概括为以下几点:

(1)地方决策者能更好地把握和应对基层社区需求,避免高层官员因不了解地方卫生情况而犯下代价高昂的错误。

(2)让基层社区参与本地服务的规划和监督,增加了基层社区的参与感,从而促进了民主。

(3)地方对服务进行调控和调整能更贴近本地实际需要,更有助于资源的有效利用和用户满意度的提升。

通过对拉美地区各国权力下放工作进行评估发现,这些预期很少能够实现。

地方政客并非总是能为他们的基层社区做出最好决策。通常情况下,他们采取在技术上很难证明对错的卫生干预措施,或者将中央政府转移支付的卫生经费挪用到其他项目以作为政治上的权宜之计。例如,在玻利维亚,市长将卫生和教育经费花在了修路上 ;在哥伦比亚,卫生经费被直接用于建设城市医院,而根据基础设施计划,这样做并无必要;在墨西哥,一些州已经将联邦卫生经费挪用于其他活动;在皮乌拉(秘鲁),一家初级卫生中心的董事会决定增加成本补偿费用于资助医院建设,而在另一个卫生中心,他们停止了仿制药计划,开始售卖品牌药。基层自身并不总能制定正确的卫生决策,或者没有能够遵循有关技术建议。在尼加拉瓜,卫生部将成袋的水泥捐赠给农户用于修建厕所,而许多家庭则将其卖掉。

在美洲开发银行针对墨西哥权力下放第一阶段的评估中,Gershberg 发现权力下放导致IMSS-COPLAMAR项目(后来叫做IMSS-Solidaridad,现在叫做IMSS-Oportunidades)所提供服务的数量和质量都急剧下降。该项目是针对贫困农村人口的少数成功的初级卫生理疗项目之一。

权力下放产生行政等级之间的协调问题,造成资源利用不足、效率低下。很多时候是市政府为初级医疗卫生服务买单,而国家//部级政府为住院治疗买单。在这种情况下,存在第一级医师无必要地将病人转到第二级进行治疗以减轻自身工作负担和降低转出单位支出的倾向。这在哥斯达黎加的合作社案例中已有提及。正如我们要看到的,智利也是无必要转诊的很好例子。

拉丁美洲卫生体系权力下放后的效率下降还有其他原因。医疗用品和药品采购的权力下放,使规模效应尽失。集中采购好处明显;加勒比国家通过加勒比开发银行共同开展医药采购国际招标,相比以前可以节省44%的费用。大型国际招标可以大大降低成本,但是权力下放后许多省份缺乏准备标书的技术知识,而且采购数量也有很大局限。有些国家制定了集中采购计划并且取得了不同程度的成功,但是许多分散运作的医院和城市继续直接从当地的批发商甚或零售商那里采购所有或部分药品及其他医疗用品。

权力下放加剧了现有城乡间和地区间的不平等。城市居民比农村居民能施加更多的政治压力,因此使得卫生资源的占用是不平衡的。同样,大城市比小城市具有更大的政治影响力,因此能获得更多的人均资源。实际情况是农村居民的卫生需求比城市人口的卫生需求更大,因此地域上的不公平更加严重。

一些作者认为,权力下放是一种手段,甚至是进行卫生服务私有化的借口。分权后的公立医院,许多享有与私营医院一样的自治权,行为也与私营医院类似。当把权力下放给省、市卫生部门并且中央政府减少或停止对其经费支持之后,随着分权单位为了购买服务而建立或增加成本补偿费,事实上财务私有化也随之发生了。

有些职能在条件具备时可以采取下放的做法。具体何时下放、如何下放,以及哪些国家应当下放哪些具体职能,是无法由在国际机构工作的经济学家们来强加决定的。

现在我们转而更为详细地回顾智利和哥伦比亚这两个紧跟新自由主义蓝图的国家的改革,并且考察改革对公平、效率和质量的影响。需要指出的是,在缺乏基线信息的情况下无法进行定量评估;我们的评估是基于几个可用指标和当地研究人员的专家经验。

四、智利的改革:引入商业保险破坏了公共医疗卫生体系

1973年的军事政变之前,智利曾有中央政府资助的、覆盖全民的全国卫生系统,被认为是该地区最全面和运作最好的卫生体系之一。在军事独裁政权下,受芝加哥大学经济顾问的影响,智利是第一个推行新自由主义经济改革的拉美国家。

1981年,公共卫生体系权力下放;一级护理被转移到大城市,住院护理被转移到“卫生区域”(西班牙语:reas de Salud),这种行政卫生区划通常包括有多个城市。政府还通过Previsonal卫生机构(ISAPRE)向私营部门提供机会。ISAPRE是私营医疗保险公司,其中一些是外国公司或US-HMO的子公司。智利老百姓可以选择退出公共体系,只要将自己的强制性医保缴费(工资的7%)转入自己选择的ISAPRE即可。

私营保险公司ISAPRE根据家庭规模和缴费总额制定不同的政策,每个政策都有不同的免赔额和共同支付额。到1995年,他们总共提供了8800个卫生方案。当受益人有昂贵的或慢性病的医疗问题时,ISAPRE可能会限制或规避与受益人签约,这种做法直到1990年代初才被认为非法。这种卫生监管局负责监管私营部门的做法一直没有完全根除。当受益人年满65岁时,他们的医疗保健服务被转移到公共部门。

私营保险公司ISAPRE的出现使得卫生体系因社会经济条件的差异而呈碎片化状态。富人倾向于加入ISAPRE,因为他们工资的7%可是一笔数量不菲的钱,他们用这笔钱可以购买昂贵的全面医保或很有吸引力的补充医保方案,以补充强制性基本医保。无力购买ISAPRE提供的医保方案的人,有两种途径接受治疗:(1)FONASA(公共第三方付款人)、各城市,以及1986年以后用户付费的国家医疗卫生网络;(2)通过选择私人医生并由FONASA根据预定费用支付或共同支付报酬,需要住院治疗的患者被转诊到公立卫生院。这些年来看病成本增加了,能够看得起病的患者越来越少了。选择第二项医保途径的患者所需要的住院护理由国家医疗卫生网络来提供。

今天的智利算是拉美最富有的国家之一,但是只有22%的人口加入私营保险ISAPRE,他们却花费了所有医疗支出的43%。换句话说,大多数智利人负担不起加入ISAPRE的成本。尽管加入ISAPRE的这些人口更年轻、更健康、更有文化、家庭单元比公共卫生部门覆盖的家庭单元更小,但是ISAPRE覆盖的这部分人口的医疗花费却是其余人口的两倍。此外,由于地理位置便利以及公立体系通常情况下配备更好,ISAPRE的受益人有时更愿意使用政府服务。例如,在1998年,所有公立医院手术的11%,服务交付的9%,以及公立医院日的4.5%都是由ISAPRE的受益人所带来的。据估计,交叉补贴量占到公共支出的4%

在经济低迷时期,或当政府无法控制私人医疗费用时,加入ISAPRE或选择私人医生的居民将不得不转移到公共部门,由公共部门来应对突然间的患者数量增加。这种转移对公共部门来说是沉重的负担,因为公共部门雇佣的是职业公务员。由于公务员是终身承诺,因此为满足用户的突然增多而增加雇用人员实际上代表一种长期承诺。私营部门则不需要受此限制。

按地域来说,一个地区的初级卫生保健服务利用可以比另一个地区高2.8倍,医疗急救高3.9倍,出院病例翻番 。此外,在消除极端值后,城市的标准死亡率在30160之间徘徊,全国均值为100

尽管试图通过两个统筹方案尽量减少不平等,但是在城乡之间和大小城市之间差距仍然存在,并且地域之间和社会阶层之间的差距仍在继续拉大。其中一个统筹方案是通过FONASA来实现。FONASA根据人头费以及基于指标的贫困公式来分配资金。根据该公式,较穷的城市会获得稍多一些的拨款。另一个统筹方案是基于罗宾汉法则(劫富济贫法则),要求从较为富裕的城市直接转移到较为贫困的城市。这两个方案看来不足以减小上述差距。1996年,收入最高的十分之一城市在医疗方面比收入最低的十分之一城市人均多花了9000比索(1美元等于407比索)。结果是公共部门的医患比存在较大的地域差距,每千人的医生数量从0.28人到1.92;并且如前面所指出的,不同地域存在显著的卫生状况差异。

近日,卫生部承认智利卫生系统是“非常不公平的”。这名部长援引2000年的《世界卫生报告》提醒智利人民,在用户经济负担方面,该国在191个国家中排名第168,在诸如及时就医、治疗期获得社会救助、医疗器械质量、与卫生服务机构的关系,以及选择卫生服务机构的能力等其他指标方面都很差。智利在所有这些指标方面都排在100多个国家之后。在一次大胆陈述中,该部长直陈是ISAPRE的建立和雇主对卫生体系缴费的扣减造成了这种不公平。

对不公平的认识,推动了20031月发起的AUGE计划(西班牙语:Proyecto de Régimen de Garant´as de Salud),以保证所有智利人都有机会获得56种罹患情况(如多发性损伤、各类癌症和缺血性心脏病等)下的医疗保健服务,并确保所有智利人在上述情况下都能得到医治,而不论他们有无支付能力,任何人都不会被要求支付超过他/她家庭的1个月收入。

1950年代早期成立国民医疗服务(NHS)开始,到实行新自由主义改革前夜,已有近30年的时间。期间,所有智利人都能够获得医疗服务。改革并没有解决自NHS成立伊始就萦绕其间的公平和就医问题。新自由主义改革的受益者是ISAPRE,其经营利润率在某些年份高达20%,管理费达20%。高利用率来自对策略组合的实施,例如:对客户精心挑选(相对有文化、最有钱),限制提供规定的服务套餐,提高免赔额和共同支付额,将65岁以上老人排除在外,通过漏洞绕过禁令排除花费昂贵的慢性病受益人,建立短期合同,以及领取公共部门的交叉补贴等。

总之,在智利,鲜有证据表明改革减少了国民医疗服务中存在的不公和低效。在另一方面,新的模式已经使社会各阶层间的医疗服务碎片化,一小部分人口消耗了相当大的卫生资源,共同支付额对于那些低收入来说是沉重的经济负担,甚至可能推迟了必要的医疗。

五、哥伦比亚的改革

哥伦比亚的情况具有重要意义,因为它于1990年颁布的第一部《医疗改革法》开始了到市一级的全面权力下放,并且紧接着于1993年,根据《1993年世界发展报告》提出的建议,政府通过了新的《医改法》。此外,在2000年,世界卫生组织的《2000年世界卫生报告》将哥伦比亚的卫生体系排在所有拉美国家卫生体系之首。其结果是,哥伦比亚的卫生体系被作为样板提供给其他国家参考。曾供职于世界银行的世界卫生组织工作人员因极力推行医改而严重影响了此次排名。许多国家的学者、专家和官员谴责这一排名,并且指责这一产生不当影响的决定以及前世界银行员工的偏见,甚至《世界卫生报告》的六位主要作者之一也对所用排名方法提出质疑。

哥伦比亚的改革者们试图避免在智利改革中已经察觉到的负面特征,特别是社会阶层碎片化的问题。为此,该模式为所有哥伦比亚人提供一样的服务商选择,而不管他们的收入如何,但是正如我们所看到的,尝试没有取得成功。

哥伦比亚卫生改革的实质是要普遍推行相对丰富的强制性服务套餐。公民要获得服务,就必须加入社会保障体系。有两种加入方式:一种是针对工薪阶层和有支付能力的人,另一种是针对贫困人口。前者拿出自己工资的12%,其中11%用于缴纳保费,其余1%存放在统筹基金。政府和统筹基金为贫困人口支付保费。

改革的另一个组成部分是私营部门参与保费收取和提供卫生服务。保费收取工作被委托给卫生促进企业(EPS),其必须提供强制性最低保费方案。对于愿意支付更高保费的客户,EPS提供其他补充医保方案。EPS与提供服务的公立或私营医疗机构签订合同,或通过自己的医疗网络提供服务。EPS可以为卫生服务提供商自主设计支付方式。用户可以选择EP以及最符合其自身需求和个人经济状况的卫生方案。

为避免社会阶层碎片化,EPS在法律上有义务为由政府和统筹基金支付保费的贫困人口提供医疗服务;实践中出现许多EPS找到漏洞绕过法律的情况,使得大部分贫困人口从津贴系统管理机构(西班牙语:Administradoras de Reg´menes SubsidiadosARS)获得医疗服务。ARS是由各部门和各城市建立的EPS模式,用于通过公网或专网向那些无法接入EPS的客户提供医疗服务;这种情况适合于小城镇居民和农村居民。出于经济上的考虑,EPS对向这部分人群提供服务不感兴趣。此外,改革将公立医院转变为自治实体,可以自主确定自己的机构目标和积累资源。在波哥大,许多自主的公立医院已经遇到了严重的资金问题,并被迫关闭。

哥伦比亚的卫生改革一直伴随着卫生总支出的显著增加。据估计,1984-1997年间支出增加了178%。按人均计算,卫生支出从上世纪80年代的50美元增长到1990年代末的90美元。不过,公共支出增加的受益者主要是富人,他们目睹自己的共同支付额减少,尤其是在1990年代后期。例如,1993年,波哥大最低的五分之一居民每年直接支付17,881比索(1997年,1美元=1064比索),最高的五分之一居民每年支付50,043比索。1997年,最低的五分之一居民每年支付24,658比索,而最高的五分之一居民每年支付30,674比索。除最低的五分之一居民外,所有居民都看到他们的直接支付在1993-1997期间减少了。到1997年,那些最低的五分之一居民比第四个五分之一居民和第三个五分之一居民都支付得更多,这一趋势对改革的公平性提出质疑。

社会保障的归属关系已经得到极大地拓展,特别是对于那些包括农村地区在内的最低收入阶层。有些作者指出,归属关系的扩大并不意味着较高的覆盖率。例如,埃尔南德斯·阿尔瓦雷斯(Hernández lvarez)声称在1999年只有61%被新型社会保障体系所覆盖,而在改革前的日子,据估计有75%的人口能够获得某种类型的医疗服务。此外,沉重的共同支付额无法让许多上了保险的贫困人口得到某些服务。事实上,贫困人口得到的服务可能还有所下降。

直到1997年前,医疗卫生事业资金一直都在大幅增加。1993-1997年间国家基金的地域分布越来越公平。较穷的部门和城市从中央政府获得的人均转移支付比经济发达地区获得的更高,但是这种让中央财政资金转移支付更为公平的尝试并没有转化为更为公平的覆盖率。全国范围来看,农村居民的覆盖率持续低于城市居民。1993年,77%的城镇居民在需要时能够及时获得,而农村居民这一比例才58%;1997年,差距持续扩大,比例分别为79%60%

补贴并不总能到达最需要的人的手中。财政总局1999年度报告呼吁关注贫困人口甄别和分类过程中的违规行为:30%的人口应被归为贫困人口却没有归入,而被归入贫困人口的人当中有31%不是穷人。

在改革带来效率改进方面也存在一些问题。1994年人员成本占所有医院运营成本的50%,到1997年已上升到70%。通过对一级和二级公立医院进行产出分析表明,1996-1998年间,运营成本实际增长了24%,而产出则仅增长4%。主要原因可能是公立医院医疗难度增加、制备发票等活动耗时较长,以及生产率较低等。

有关护理质量的信息非常有限,但是有研究表明,护士的工作质量在恶化。对哥伦比亚、阿根廷、墨西哥和巴西等国的护士进行研究,揭示了私有化的某些方面的负面影响。根据作者的说法,医疗的市场化改革增加了护士的压力和对工作不满程度;由于市场化的灵活就业合同导致工作不稳定,护士们寻求在多家单位就业以能养家糊口,确保收入稳定;市场化还引发对医疗事故的担忧、机构间的流动,以及护士未经受训就承接新的官僚任务的数量增加。这些改革对护理质量的影响很容易能猜测得到:直接护理病人的情况减少。用采访过的一名哥伦比亚护士的话说:“病人可能会觉得我们真的不很在乎他们,因为我们只是没有足够的时间陪伴,他们真的知道这是怎么一回事”。

根据最近对哥伦比亚医疗专家的调查,62%的专家认为医疗质量已经恶化,其他证据来源也支持这一事实。根据同一个调查,66%的专家认为,疾病预防和健康促进没有提高,这与Sarmiento提供的信息一致,Sarmiento声称免疫覆盖率下降,媒介传播疾病的患病率(登革热和疟疾)上升,并且控制结核病的计划已经受到严重削弱。

有关哥伦比亚医疗改革的文献提供越来越多的证据,表明该体系出于崩溃的边缘。EPS和政府对医院和诊所欠账巨大:截至2002630日,累积债务达64010亿比索(1美元=2348比索)

总之,在最紧跟世界银行改革蓝图的国家哥伦比亚,尽管医疗护理支出大幅度增加,但是一大部分人口一直没有被覆盖到。由于共同支付额较高,贫困人口一直难以获得医疗服务,医疗效率和医护质量没得到可衡量的改善,公共医疗恶化,卫生公平性受影响。

六、讨论

如上所述,根据世界银行的模型,当在国家调控下由私营部门提供服务时,卫生部门能实现最大的效率。当世界银行在拉美推行新自由主义改革时,对卫生部门进行调控的复杂度应该已经举起了“红旗”。甚至在规范公用事业方面多多少少取得一些成功的工业民主国家,在规范医疗卫生市场时同样面临困难。改革者不应想当然地认为,政府在该地区有足够的监管能力。从历史上看,行政专制以及非常薄弱的立法和司法体系已经成为拉美政治制度的特点。这种政治现实不利于产生有效的监管机构。

当引入医疗改革之时,拉美各国政府还没有机构负责监管私营医疗保险公司、管理型医疗组织或其他私营服务提供商及制药公司,而且在医疗护理方面,市场调控对于确保获得高质量服务和保护消费者而言非常有必要。Gómez-Dantés 针对墨西哥发表的评论可以推及该地区的其他国家:“卫生当局缺乏监督和评估素养,也没有正式的问责机制”。Bolis 更进一步指出,该地区各国需要通过立法来纠正供应商和接受方之间存在的知识不对称,保护消费者免受不必要的风险,并且帮助他们在选择不同医疗方案时能做出正确决定。Bolis还建议,各国需要通过立法来引导私营机构及有关机构的行为,主要是对私营供应商进行监管、监督和开展技术和财务审计的机构。

在哥伦比亚的19901993年改革之前,这个国家的政府有很多年都是成立卫生监督局来规范和协调社会保障和公共卫生服务,但是有关各方在很大程度上忽视了这项努力。同样,智利、阿根廷和秘鲁的监督局基本没有什么能力来规范私营部门,问责公共机构也困难重重。美国的经验表明,即使有强有力的监管机构,卫生服务私有化也不太可能提高公平和效率;但是没有它们,结果可能是灾难性的。

多明尼加共和国的一项最新研究提供了一个在监管缺失情况下进行私有化而发生灾难性后果的很好例子。作者记述了在政府出台关于确保私营供应商之间展开竞争、建立起最低质量标准,以及监管医疗保险公司的不道德行为等系列规范之前,卫生部门进行的政府补贴私有化,结果存在大量舞弊和逃避责任的情况。该研究的结论认为,这个国家实施的医疗改革是个倒退。不幸的是,我们通过文献回顾发现这在拉丁美洲已经成为惯例而非例外。

世界银行对已经过确认会导致改革前失败的诸多问题视而不见。如果考虑了这些问题,就会发现它们与政府无力监管权力下放后的社保体系,与强制执行立法,与监督医生行为,以及与控制无处不在的腐败等有关。对这些至今仍有增无减的基本问题,世界银行改革基本没有予以解决。

这并不奇怪,许多观察家声称改革未能实现既定目标,并且事实上还造成了相反的结果:不公平增加,效率下降,不满意度提高,护理质量却没有得到改善。

我们的研究证实,拉美国家在实行了10年至20年的新自由主义改革以后,在医疗卫生方面投入更多的资源却没有相应提高效率;高比例的人口(有些国家是更高比例的人口)仍然得不到医疗照顾;有些地区的不公平现象更为严重;而且经常有行政上的不确定性。由于卫生支出的增加,该部门的财务可持续性已成问题:由于有世界银行和美洲开发银行提供的改革贷款,现在有更多的管理人员、更高的工资水平、更高的医药支出,以及更多的外债。

6.1新自由主义医疗改革的受益者

需要提出的问题是,为什么在新自由主义改革没有达到预期目标方面证据凿凿的情况下,世界银行仍继续推行其卫生改革模式。明确了新自由主义改革的受益者就等于弄清了世界银行坚决推行其失败政策背后的原因。主要受益者包括跨国公司、顾问公司,以及世界银行自己的工作人员。

6.2跨国公司

主要受益者是HMO和私营医疗保险公司,在有些国家,受益者还有更多的富裕阶层,他们受益于自付费用的减少以及享受到能提供更多豪华旅店服务的治疗。美国的保险公司在拉美的利益也有很翔实的记录。将私有化列为核心政策是与上述利益相对应的,并没有任何技术合理性的支撑。尽管美国具备所有的资源和监管能力,但是这个国家的HMO和私营医院的失败案例越来越多,这些本身就在提醒世界银行的人员:美国的模式是不适合拉美国家的,但是这些公司的利益压倒了一切。

国际货币基金组织(IMF)和世界银行(WB)是这些改革的公开推动者。斯蒂格利茨 是一位诺贝尔奖获得者,是占据了世界银行内部关键岗位的经济学家,也是克林顿总统的经济顾问。根据他的说法,IMFWB这两个多边机构代表由美国财政部链接起来的各财团的利益。斯蒂格利茨从一个有利的参与者-观察者的位置来观察决策,并且非常详细地讲述了美国财政部如何将美国财团的意识形态和利益强加到国际货币基金组织和世界银行。在全球化经济中,欧洲和日本跨国公司的福祉在一定程度上取决于美国跨国公司的福祉,基于这个原因,欧盟和日本的政府不会反对美国财政部在国际货币基金组织和世界银行中所起的主导作用。

因此,我们可以理解渗透到这两个多边机构中的新自由主义意识形态及其卫生政策选择和排除项。美国财政部主要关注的是跨国公司的利润。卫生政策的排除项是对公司利润产生负面影响的那些政策,例如工厂和农业的安全方案、机动车交通事故的减少、烟草的减少、仿制药的推行,以及基本药物目录的推广等;而所有这些排除项其实只需要很低的成本就能显著改善人口的卫生状况。减少暴力方案、健康教育计划,以及一些行之有效的公共卫生干预措施的推广也被排除在新自由主义改革之外。我们可以认为,这些选项的排除是因为它们:(1)不需要世界银行惯于提供的大额贷款;以及(2)不产生企业利润。

6.3次级受益者

还有其他受益者可被视为次级受益者,因为它们与那些跨国公司相比,受益相对小一些。其中包括咨询公司、大学机构和世界银行的工作人员。

多边银行和双边援助机构直接或通过贷款接受国的政府签约承包技术援助、卫生评估、干预措施评估,以及一些“学术研究”。一般情况下,世界银行或接受国准备招投标,但是投标系统、预选程序和其他因素经常导致少数同样的承包商中标。

如果发现咨询公司以前的合同有与这些多边机构的思想理念相矛盾的地方,可以很容易地将其从名单中剔除。对于小公司而言,合同就是生存问题。世界银行(以及其他资助机构)和咨询公司只用很少的时间来了解彼此期望从对方获取什么。资助机构预计咨询评估不会带有强烈的批评意见,而且其政策建议与新自由主义的意识形态是合拍的;咨询公司预计能拿到新的合同单子。

世界银行、美国国际开发署(USAID)和一些基金会还会将卫生评估、研究和卫生干预措施承包给有名望的大学。对于高校来说,承包合同和捐赠(即使按世界银行的标准是小数目)代表可观的收入,开销可以在50%以上。如果这些高校要继续从国际机构接受资金,他们就必须避免对新自由主义改革提出直率批评,即使这种改革的失败例子显而易见。这样做而不损害他们的学术诚信就像是在走钢丝绳。研究员们如何做到这一点值得仔细考察,但确是超出了本文的范畴。对于世界银行和其他资助机构来说,在包括美国财政部和企业界在内的更广泛的受众面前,来自有名望学习中心的非批评性报告和出版物为他们提供了保障和验证。

世界银行与任何其他银行一样需要放贷,即使没有将这一点明确写在其职责描述里。世界银行官员负有贷款发放义务。贷款的数量和金额都是世界银行官僚内部实现价值和地位的重要方面。有些情况下,接受国可能不想要卫生贷款,但是世界银行将其作为条件强加到其他经济部门的贷款事情上。例如,哥斯达黎加就是一个例子,世界银行通过威胁叫停其他部门贷款,强迫卫生当局同意通过卫生贷款。卫生贷款是打开通向卫生政策制定者并不想要的新自由主义卫生干预之门的一个借口。到目前为止,哥斯达黎加人抵制住了世界银行对拉美地区最公平高效的卫生体系之一进行拆除的压力,但是目前还不清楚他们面对来自世界银行和美国政府的压力还能够继续坚持多久。

今天,世界银行是国际卫生领域的主要贷款人,并因此成为国际卫生政策制定引领者。如美洲开发银行(IDB)等其他多边银行和双边机构大体上跟随它的新自由主义政策,即使偶尔出现一些分歧。权力在国际货币基金组织和世界银行的少数政策制定者和官僚手中高度集中,削弱了国家的卫生决策,以及各国基于本国政治、文化和历史现实而非基于通配药方来对卫生问题进行的正确解决。

翻译:江宇

 

随着《关于城市公立医院综合改革试点指导意见》(以下简称《指导意见》)的印发,中国深化医改的&...

随着《关于城市公立医院综合改革试点指导意见》(以下简称《指导意见》)的印发,中国深化医改的“攻坚战”打响了!社会各界十分关注两个问题:公立医院改革为何如此重要?公立医院改革的主要目标和策略是什么?

为何要改?

公立医院系统是中国整个医疗体系的“主力军”:2013年,公立医院床位数占全国医疗卫生机构总床位数的比例是87.8%,入院人数占全国的64.1%,诊疗人次数占全国的33.6%。因此,公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范,直接关系到老百姓的生命健康和就医感受,而深化医改要解决的群众看病难、看病贵问题也主要集中在公立医院系统。

医疗卫生行业,特别是公立医院,是实现人民对公平社会核心目标诉求的重要载体、维护社会和谐稳定的“压舱石”。然而,由于长期以来中国公立医院生存和发展的主要资金来源靠服务收费和药品销售加成,政府的财政拨款占医院运营总成本补偿不到10%,使得公立医院以开不必要的“大处方”、做不必要的“大检查”为代表的“逐利行为”愈演愈烈,严重背离了政府举办公立医院的公益性宗旨。因此,纠正公立医院的扭曲行为、让公立医院真正担当起“全心全意为人民服务”的社会责任成为整个医改的重中之重。

如何改好?

需要强调的是,公立医院改革不是要革公立医院的命,更不是要整肃医务工作者,而是要改革制约公立医院发挥正常社会责任的体制机制,从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及,群众受益”。

既然维护和提高“公益性”是公立医院改革的核心目标,那么什么是“公益性”?公益性是不是就等同于低收费、甚至不收费?

我认为,所谓的“公益性”包括两个方面的内涵:一是医疗服务的选择要符合“公理”原则,二是医疗服务的提供要符合“公平”原则。

符合“公理”意味着针对不同人群的健康问题,医疗服务项目的选择一定要有科学依据,要真正有用,这也是“精准医疗”的精髓所在。例如,大量使用临床非必须的药品就不符合公理,也就是不符合公益性的最基本原则。在医疗服务的提供上讲公平就意味着要将有用的医疗服务资源“按需分配”,而不是按病人支付能力的大小分配资源。概括起来,讲公益性就是要将有用的医疗服务让需要的群众公平受益。

如何实现公益性?《指导意见》再次重申了公立医院改革的三个核心目标和策略:“维护公益性,调动积极性,保障可持续”。三者环环相扣:维护公益性的目标不能靠牺牲公立医院及其从业者的利益而实现,而必须要通过建立起符合行业特点、体现其劳动价值的人事薪酬制度等手段来调动“主力军”参与医改的积极性。因此,调动积极性是维护公益性的必要条件。与此同时,由于维护公益性和调动积极性都是有成本的,而资源又是永远有限的,所以,如同任何改革措施一样,公立医院的改革也要考虑可持续性的问题,避免掉进以政府财政“债台高筑、难以为继”为突出表现的“福利社会”的陷阱。

公立医院改革的主要措施

1.公立医院改革是系统工程。医疗卫生体系这个复杂系统是由资源供应系统、服务提供系统、筹资与支付系统、规制监管系统等四大功能子系统所组成的。《指导意见》提出了8个方面有具体任务、有任务完成评估指标的改革措施,实际上涉及上述所有4个功能子系统。

由此可见,公立医院改革这个系统工程范围十分广泛,不是仅仅局限于改革公立医院本身的管理运行机制,而是重塑以公立医院为龙头的新的医疗服务体系。《指导意见》所提出的7个方面的改革需要同步推进,以提高改革的整体性和协调性,但我以为其中最为重要的是筹资和支付制度的改革,因为在市场经济条件下,筹资与支付制度改革直接涉及供需双方的切身利益,因而行为反应就最为灵敏。

2.筹资制度改革。俗话说:“雨露滋润禾苗壮”。公立医院乃至整个医疗系统的“良田”需要不断用水来“浇灌”才能长出好庄稼。水太少会出现“旱灾”,但水太多又会带来“洪涝”。筹资与支付制度的改革可以被看成是一项对公立医院这个生态系统的“关闸清渠”工程。

中国公立医院的补偿有服务收费、药品加成、政府补助这3个渠道。这种筹资制度存在若干弊端:一是它逼迫医疗行业成为商品销售行业;二是它让医院与厂商形成利益共同体,而不是与患者成为利益共同体;三是供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨,造成不少社会资源不必要的消耗;四是增加了病人遭受“医疗伤害”的风险;五是提供了容易滋生行业腐败的温床。因此,公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制,即:通过取消药品加成(中药饮片除外)关上药品加成这道公立医院补偿的闸门。与此同时,通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门,通过医保支付衔接,从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。

实行药品零差率政策之后,加上公立医院药品采购制度的实施,一个预期的结果是,由公立医院失去了卖药挣钱驱动力所带来的药品费用的下降,以及由此带来的患者和社会负担的减少。由于公立医院靠卖药挣钱的集体趋利动力的消失并不能保证来自医药流通领域其他利益相关者压力的减少,也由于服务价格上调后社保支付能否跟上、面临宏观经济下行、财政收入减少压力的各级政府的财政投入是否能真正到位等还是未知数,所以“维护公益性、调动积极性”这两个理想目标能在多大程度上得到实现还有待实践的检验。

3.支付制度改革。支付方式就是服务购买方与服务提供方的结算方式,支付制度就是各种支付方式的制度性组合。特定的支付方式同时具有成本补偿功能、风险分摊功能、经济激励功能。目前世界上主要有3种支付方式:按项目付费;总额预付; 按疾病诊断相关组付费(DRGs)。

《指导意见》提出,今后公立医院要建立以按病种付费为主,按人头、按服务单元等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。同时,“鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式”。公立医院改革抓住了支付制度改革就是抓住了整个医改的“牵牛鼻子”工程,因为只有在纠正了“扭曲的支付制度”后,包括公立医院法人治理结构改革在内的其他一系列改革措施才能奏效。然而,支付制度改革这项复杂的技术工作很难指望靠地方的自发性实验来完成,而必须当成一个全国性的重大公共产品由中央政府调动最优质的智力资源来研发、攻关和提供。所以,我们建议国家设立一个重大专项,组织精兵强将,在充分借鉴国际经验、紧密结合国情的基础上,积极大胆探索基于规范化的临床路径和标准化的信息系统、以激励为核心、具有中国特色的一整套医疗服务支付制度,并拿出在不同地区实施支付制度改革的可操作性强的指导性意见。

尽管公立医院改革最为复杂,但由于纳入了国家全面深化改革领导小组负责抓的系列任务中,改革势必会成为各级政府的“一把手工程”,因而成功的希望还是比较大的。但公立医院改革的各项任务是否会真正落到实处、真正让群众受益,还有待科学、客观、动态的监测与评估。

*作者系北京协和医学院公共卫生学院院长

 

文件从优化审批流程、保障资本供应、给予优惠政策环境、合理获得优质医疗资源等方面,为社会办医疗机构提供了全面的发展空间。

据中国政府网615日消息,国务院办公厅正式发布《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》(以下简称《通知》),要求进一步实施关于社会资本办医的相关政策举措。

一个利好政策是《通知》要求将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围,执行与公立医疗机构同等政策。不得将医疗机构所有制性质作为医保定点的前置性条件,不得以医保定点机构数量已满等非医疗服务能力方面的因素为由,拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点。

根据《通知》,国务院首先要求放宽社会办医准入门槛,通过清理规范医疗机构设立审批、公开区域医疗资源规划情况、减少运行审批限制、控制公立医院规模等举措,降低社会办医疗机构条件限制。

充足的资本支持是推动社会办医,构建多元化办医格局的关键。《通知》要求拓宽社会办医疗机构投融资渠道。鼓励给予充分的财政资金支持,条件允许的话,执行与公立医疗机构同等补助政策。

此外,为丰富投融资渠道,国务院鼓励丰富创新渠道,通过特许经营、公建民营、民办公助等模式,支持社会力量举办非营利性医疗机构。同时,国家还将优化投融资政策,鼓励金融机构根据医疗机构特点创新金融产品和服务方式,扩大业务规模。

长期以来,公立医疗机构占据着优质医疗资源。国家鼓励通过促进大型设备共建共享、推进医师多点执业、加强公立医疗机构与社会办医疗机构加强业务合作,帮助社会办医疗机构尽可能获得更多的优质医疗资源。

为了能够为社会办医疗机构提供较好的政策环境,《通知》规定将落实医疗机构税收政策;提升社会办医疗机构的临床水平和学术地位;规范收费政策,减半或免征行政事业性收费。

国家实行新医改以来,曾出台多项文件支持社会资本办医,如20141月国家卫计委出台的《关于加快发展社会办医的若干意见》等。但与形成多元办医格局的目标仍有不少差距,一些体制机制障碍和政策束缚需要破除。

国务院此次出台的文件,从更加可操作性的角度,从优化审批流程、保障资本供应、给予优惠政策环境、合理获得优质医疗资源等方面,为社会办医疗机构提供了全方位的发展空间。

附:关于促进社会办医加快发展的若干政策措施

新一轮医药卫生体制改革实施以来,国家出台多项措施促进社会办医发展,政策效应持续显现,但与形成多元办医格局的目标仍有不小差距,还有一些体制机制障碍和政策束缚需要破除。为加快推进社会办医疗机构成规模、上水平发展,不断满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求,为经济社会转型发展注入新的动力,各地区、各有关部门要在深入贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔201340号)和《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔201058号)的基础上,进一步实施以下政策措施。

一、进一步放宽准入

(一)清理规范医疗机构设立审批。明确并向社会公开公布举办医疗机构审批程序、审批主体和审批时限。各级相关行政部门要按照"非禁即入"原则,全面清理、取消不合理的前置审批事项,整合社会办医疗机构设置、执业许可等审批环节,进一步明确并缩短审批时限,不得新设前置审批事项或提高审批条件,不得限制社会办医疗机构的经营性质,鼓励有条件的地方为申办医疗机构相关手续提供一站式服务。完善社会办医疗机构设立审批的属地化管理,进一步促进社会办医,具体床位规模审批权限由各省(区、市)按照《医疗机构管理条例》自行确定。鼓励社会力量举办中医类专科医院和只提供传统中医药服务的中医门诊部、中医诊所,加快社会办中医类机构发展。

(二)公开区域医疗资源规划情况。各地要定期公开公布区域内医疗机构数量、布局以及床位、大型设备等资源配置情况,并将社会办医纳入相关规划,按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间,在符合规划总量和结构的前提下,取消对社会办医疗机构的具体数量和地点限制。出台或调整区域卫生规划和医疗机构设置规划,须及时向社会公开公布,并详细说明本区域可新增或拟调整的医疗资源的规模和布局。对涉及新增或调整医疗资源的,包括新建城区等,政府必须落实保基本的责任,同时支持由社会力量举办和运营医疗机构。未公开公布规划的,不得以规划为由拒绝社会力量举办医疗机构或配置医疗设备。

(三)减少运行审批限制。不将社会办医疗机构等级、床位规模等作为确定配置大型设备的必要前置条件,重点考核机构人员资质与技术服务能力等指标。优化大型设备配置使用程序,简化流程。严控公立医院超常配置大型医用设备;社会办医疗机构配置大型医用设备,凡符合规划条件和准入资质的,不得以任何理由加以限制。

(四)控制公立医院规模,规范公立医院改制。按照总量控制、结构调整、规模适度的原则,合理控制公立医疗机构数量和规模,拓展社会办医发展空间。总结地方实践经验,引导和规范公立医院改制,避免国有资产流失。各地要结合区域卫生规划和医疗机构设置规划制订工作,明确政府办医的范围和数量,落实政府投入责任,严格限制公立医院特需服务规模。在县域内,社会办医要和县级公立医院改革相结合,发挥公立医院主体作用和社会办医补充作用,相辅相成。在此基础上,在公立医疗资源丰富的地区,有序引导和规范包括国有企业办医院在内的部分公立医院改制。推动国有企业办医院分离移交或改制试点,建立现代法人治理结构。积极引入社会力量参与国有企业办医疗机构重组改制。

二、拓宽投融资渠道

(五)加强财政资金扶持。将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构纳入政府补助范围,在临床重点专科建设、人才培养等方面,执行与公立医疗机构同等补助政策。通过政府购买服务方式,支持符合条件的社会办医疗机构承接当地公共卫生和基本医疗服务以及政府下达的相关任务,并逐步扩大购买范围。将符合条件的社会办医疗机构纳入急救网络,执行政府下达的指令性任务,并按与公立医疗机构同等待遇获得政府补偿。鼓励地方探索建立对社会办非营利性医疗机构举办者的激励机制。

(六)丰富筹资渠道。通过特许经营、公建民营、民办公助等模式,支持社会力量举办非营利性医疗机构,健全法人治理结构,建立现代医院管理制度。鼓励地方通过设立健康产业投资基金等方式,为社会办医疗机构提供建设资金和贴息补助。鼓励社会办医疗机构以股权融资、项目融资等方式筹集开办费和发展资金。支持符合条件的社会办营利性医疗机构上市融资或发行债券,对接多层次资本市场,利用多种融资工具进行融资。

(七)优化融资政策。鼓励金融机构根据医疗机构特点创新金融产品和服务方式,扩大业务规模。拓宽信贷抵押担保物范围,探索允许社会办医疗机构利用有偿取得的用于非医疗用途的土地使用权和产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款。鼓励社会办医疗机构在银行间债券市场注册发行非金融企业债务融资工具筹集资金,鼓励各类创业投资机构和融资担保机构对医疗领域创新型业态、小微企业开展业务。

三、促进资源流动和共享

(八)促进大型设备共建共享。探索以公建民营或民办公助等多种方式,建立区域性检验检查中心,面向所有医疗机构开放。大型设备配置饱和的区域不允许包括公立医疗机构在内的所有医疗机构新增大型设备,鼓励地方通过各种方式整合现有大型设备资源,提高使用效率。鼓励公立医疗机构与社会办医疗机构开展合作,在确保医疗安全和满足医疗核心功能前提下,实现医学影像、医学检验等结果互认和医疗机构消毒供应中心(室)等资源共享。

(九)推进医师多点执业。加快推进和规范医师多点执业,鼓励和规范医师在不同类型、不同层级的医疗机构之间流动,鼓励医师到基层、边远山区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业,医务人员在学术地位、职称晋升、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不因多点执业受影响。各地要根据实际,对开展医师多点执业涉及的人事管理、收入分配、社会保险等工作尽快研究制订试点方案,取得经验后逐步推开。鼓励探索区域注册和多点执业备案管理试点。

(十)加强业务合作。鼓励地方探索公立医疗机构与社会办医疗机构加强业务合作的有效形式和具体途径。鼓励公立医疗机构为社会办医疗机构培养医务人员,提高技术水平,并探索开展多种形式的人才交流与技术合作。鼓励具备医疗机构管理经验的社会力量通过医院管理集团等多种形式,在明确责权关系的前提下,参与公立医疗机构管理。

四、优化发展环境

(十一)落实医疗机构税收政策。积极落实社会办医疗机构各项税收政策。对社会办医疗机构提供的医疗服务,免征营业税;对符合规定的社会办非营利性医疗机构自用的房产、土地,免征房产税、城镇土地使用税;对符合规定的社会办营利性医疗机构自用的房产、土地,自其取得执业登记之日起,3年内免征房产税、城镇土地使用税。社会办医疗机构按照企业所得税法规定,经认定为非营利组织的,对其提供的医疗服务等符合条件的收入免征企业所得税。企业、个人通过公益性社会团体或者县级以上人民政府及其部门对社会办非营利性医疗机构的捐赠,按照税法规定予以税前扣除。

(十二)将社会办医纳入医保定点范围。将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围,执行与公立医疗机构同等政策。不得将医疗机构所有制性质作为医保定点的前置性条件,不得以医保定点机构数量已满等非医疗服务能力方面的因素为由,拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点。规范各类医疗收费票据,非营利性医疗机构使用统一的医疗收费票据,营利性医疗机构使用符合规定的发票,均可作为医疗保险基金支付凭证,细化不同性质医疗机构收费和票据使用与医保基金的结算办法。

(十三)提升临床水平和学术地位。鼓励社会办医疗机构引进新技术、开展新项目,提供特色诊疗服务。支持社会办医疗机构积极引进中高端人才,组织开展多方面的科技交流与合作。社会办医在职称评定、科研课题招标和成果评价等方面与公立医疗机构享有同等待遇。鼓励符合条件的社会办医疗机构申报认定住院医师规范化培训基地、医师定期考核机构、医学高(中)等院校临床教学基地等。支持社会办医疗机构参与各医学类行业协会、学术组织、职称评定和医疗机构评审委员会,在符合标准的条件下,不断提高其人员所占比例,进一步保障社会办医疗机构医务人员享有担任与其学术水平和专业能力相适应的职务的机会。

(十四)规范收费政策。坚决执行国家行政事业收费相关政策,对社会办非营利性医疗机构免征行政事业性收费,对营利性医疗机构减半征收行政事业性收费。进一步清理和取消对社会办医疗机构不合理、不合法的收费项目,在接受政府管理的各类收费项目方面,对社会办非营利性医疗机构执行与公立医疗机构相同的收费政策和标准。

(十五)完善监管机制。加强对社会办医疗机构负责人及有关管理人员的培训,促进规范管理,提高经营水平。加大医疗机构信息公开力度,各级卫生计生行政部门定期公开公布区域内医疗机构服务情况及日常监督、处罚信息,接受社会监督。加强监管体系和能力建设,严厉打击非法行医,严肃查处租借执业证照开设医疗机构和出租承包科室等行为,严惩经查实的恶性医疗事故、骗取医保资金、虚假广告宣传、过度医疗、推诿患者等行为,探索建立医疗机构及其从业人员退出机制。建立健全医疗机构及其从业人员信用记录,依法推进信息公开并纳入国家统一的信用信息共享交换平台,对严重违规失信者依法采取一定期限内行业禁入等惩戒措施。加强医疗安全管理,引导参加医疗责任险。完善医疗机构分类管理政策,出台非营利性医疗机构管理细则,明确对经营性质、资金结余使用等的监管办法。

(十六)营造良好氛围。充分利用报纸、广播、电视、网络等媒体,大力宣传各地鼓励、引导社会办医疗机构发展的方针政策,宣传社会办医疗机构在医疗服务体系中的重要地位和作用,宣传和表彰社会办医疗机构中涌现出的先进典型,扩大社会办医疗机构的影响,形成有利于社会办医疗机构发展的良好社会氛围。

各地区、各有关部门要高度重视,把发展社会办医放在重要位置,加强沟通协调,密切协作配合,形成工作合力。各有关部门要根据本通知要求,及时制订或完善配套措施,同时为地方开展差别化、多样化改革探索留出空间。各省级人民政府要结合实际制定具体工作方案,细化政策措施,确保落到实处。各级发展改革委、卫生计生委等部门要对政策落实情况进行监督检查和跟踪分析,建立重点工作跟踪机制和定期督导制度,确保促进社会办医加快发展取得成效。

 

5月20日,知名医学网站“健康界”发表《看懂医改的八个必备问题》(作者朱恒鹏教授,下简称 ...

【观点一】“市场在资源配置中起决定作用,这是十八届三中全会决议的基本精神,在医疗行业也同样适用”

【剖析】既然以党中央决定作为论据,那么就要全面准确理解,而不能断章取义。三中全会《决定》原话是“经济体制改革是全面深化改革的重点,核心问题是处理好政府和市场的关系,使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。注意:

第一,市场和政府作用是并列关系,是不可分割的整体,不能只说前半句,不说后半句。其实这种误读在社会上早已有之。针对这种倾向,习总书记于2014217日在中央党校省部级干部学习三中全会精神专题研讨班上强调:现在各地方各部门改革热情很高,但如何全面准确理解,还要进一步提高认识。比如,只讲“使市场在资源配置中起决定性作用”,不讲“更好发挥政府作用”;只讲积极发展混合所有制经济,不讲推动国有企业完善现代企业制度……等等,这些片面的理解和误读,不仅不利于引导舆论、凝聚共识,还可能导致落实过程中顾此失彼、跑偏走样。在中央政治局第16次集体学习时,习近平又再次强调了这个问题。

第二,三中全会共部署了经济、政治、社会、文化和生态五个板块的改革。“市场决定性作用”一词是经济体制改革的指导思想,但医疗改革并不是写在经济改革那部分的,而是写在“推进社会事业改革创新”部分。也就是说,从文件写法来看,“市场决定性作用”这句话根本统帅不到医改。即使是在经济领域,也要讲“两只手”,就更不用讲医疗卫生领域了。

第三,既然是以党中央的文件为依据,那么就不能只讲三中全会精神,也要讲三中全会以来党中央对医改做的一系列部署。比如,201541日中央全面深化改革领导小组对公立医院改革试点作了部署,指出要“落实政府办医责任”,“落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”。但这篇《八必备》却在多处违反上述提法,声称只进行监管,不需要提供服务,不需要对公立医院投入。为什么同样是中央精神,却用不同的态度去对待呢?

实际上,近年来特别是十八大以来,党中央、国务院做出的关于医改的所有决定,从来没有“市场在资源配置中起决定作用”的精神。认为“市场起决定性作用是十八届三中全会决议的基本精神”这种观点,是对十八届三中全会的歪曲。

【观点二】普通医疗服务具有排他性和竞争性,是典型的私人产品,故主要应由市场提供。

【剖析】先说这句话错在哪里。

第一,普通医疗服务不是纯粹的私人品。因为“人人享有基本医疗”和健康公平关系到国家发展和社会和谐,国家举办医疗卫生服务,本身是再分配的手段。一个健康的人群,有利于稳定投资者预期,增强经济发展动力,对国家、全社会、对未来都具有正外部性,不是单纯的私人消费品。

第二,一个产品是不是公共品,并不是决定是否应该由政府生产的唯一标准,甚至不是主要标准。“公共品-私人品”的划分,是在经济学入门阶段为了便于学生理解而进行的一个粗糙的划分。真实世界要复杂得多,既有市场提供的私人品,也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品,也有市场提供的公共品。要说就要说全,不能挑着说。诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利茨在《公共部门经济学》教材中,总结了政府提供私人物品的三个理由:(1)关系社会公平,如教育。(2)由市场进行购买和监管,交易成本太高。例如医疗,如果由市场竞争并购买的话,会刺激医院进行设备和技术竞争,从而引致过度医疗,政府为了应对,就需要花费大量成本进行监督。斯蒂格利茨还举了保险的例子,私人保险的管理成本超过保险赔偿费的20%,而公共保险通常不到保险金的10%。(3)具有规模和范围效应,由政府统一提供可以进行内部交叉补贴,成本较低,比如邮政。这几个理由对医疗也都是适用的。所以不能以私人品作为市场提供的理由。

下面再展开说说,政府为什么要直接举办普通医疗服务这种“私人物品”。这实际上是“政府举办”还是“政府购买”的选择。2003年世界银行的报告《中国的事业单位改革》给出了对这个问题的分析框架,基本结论是:取决于可竞争性和可测量性两个维度。可竞争性强、可测量性强的(如政府用车)完全可以交给市场,而竞争性和可测量性越差,越倾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高质量。医疗属于竞争性和测量性均比较低的领域,政府提供效率最高。

李玲等著《中国公立医院改革》一书中分析了政府直接举办医疗服务的原因,这里简述如下。核心的意思是:由于医疗服务高度可测量性低、非标准化、医生行为和健康产出之间的联系不确定,用俗话说就是“良心活”,干得好不好往往只有医生自己知道。对这种商品,仅仅靠外部的监管和竞争,不仅交易成本很高,而且不足以对医生产生正确激励,而政府直接举办公立医院进行内部治理,可以为医生设置正确的目标和激励,避免医生和患者之间的利益冲突。

除此之外,还有如下理由:

1)政府通过指令性规划公立医院的方式,保障医疗卫生服务的公平可及性。

2)公立医院采取税收的方式进行筹资,由于税收的强制性,以及其在行政管理、风险管理和购买力方面的规模效应,可以抑制医疗费用的增长,提高健康产出。

3)政府可以对公立医院采取总额预算管理,提高宏观效率,控制医疗费用。要对医院实行总额预算管理,必须使得政府支出占医院收入的主体,同时考虑到转诊的需要,应当对一个地区或者国家的整个医院网络进行总额预算管理,而只有公立医院能够符合这样的要求。

4)公立医院把筹资方和服务方的契约内部化,有利于激励相容,降低交易成本。医疗服务的种类繁多,且质量难于测度,当政府付费购买的时候,往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此,政府“买服务”,通常比“办服务”的成本要高。

5)公立医院都隶属于政府,相互之间不存在竞争关系。这有利于在一个地区甚至全国范围内,形成一个互联互通的医院网络,发挥公立医院的规模和范围效益,实现资源共享、转诊、信息传递,实现治疗的连续性和整体性。

总之,公立医院在统筹医疗卫生资源、保证筹资的公平性、控制医疗费用、确保公立医疗机构的非营利性、发挥规模和范围效益、实现治疗的连续性和整体性等方面,都具有独特的优势。其中有些观点在下面还要展开。

所以,仅仅用一个“私人品”的理由,远远刻画不了医疗的属性,也就得不出必须由市场提供的结论。政府举办的理由更加充分。

【观点三】“从经济学角度看,医疗行业没有特殊性,所以必然也会适用市场机制”。

【剖析】市场派营造了一种话语:好像只有相信市场的才是懂“经济学常识”的。真的是这样吗?恰恰相反。《八必备》认为经济学的唯一结论就是“市场就是好”,这是彻头彻尾的外行话。为了说明其谬误,不得不稍微做点繁琐的考证,请读者海涵。

第一,经济学讲“市场有效”是有条件的,这位专家把这些条件忽略了。

所谓“市场有效”,在经济学里叫做“福利经济学第一定理”。翻开当前在欧美经济学界最有影响的、由三位哈佛经济学教授Mas-ColellWhinstonGreen联合撰写的教材《微观经济理论》,他们在第16章中用数页篇幅证明了“为什么市场是有效的”,但同时清晰地指出市场有效的前提条件:1)消费者是理性的,即每个消费者能清晰地把自己的偏好排序;(2)消费者的偏好是“局部非饱和的”;(3)信息在双方是透明的;(4)不存在垄断势力;等等。而且,(5即使满足这些条件,市场也只能解决效率问题,不能解决公平问题。

容易看出,市场有效的五个条件,医疗卫生一条都不满足。这里仅解释下第二条,所谓局部非饱和,就是说消费者对商品的需求是多多益善,消费越多幸福感越高,而不存在这样一个点,这个点的满足程度比其他的点都高,这个点就称为饱和点。只有在不存在饱和点的情况下,市场竞争才是有效的,但大多数医疗服务恰恰存在饱和点,比如心脏支架,需要安2个,就不好安1个,也不好安3个,那么2个就是饱和点。当存在饱和点时,市场竞争是失效的,如果一定要引入市场,就会导致过度服务,例如支架装多了)。

MWG这本教材是经济学博士生的“圣经”,是经济学博士必读书。即使再相信市场,起码也要把这本书翻出来看看,医疗卫生是不是符合市场有效的这5个条件吧。连最基本的原理都不顾,就说“按照经济学,市场就是有效”,这是哪家的经济学呢?

第二,《卫生经济学》开篇讲的就是特殊性。

打开当前在美国最流行的Sherman Folland Allen C.Goodman合著的《卫生经济学》,在第一章就列举了医疗卫生的特殊性(这里仅列出标题):

1)风险和不确定性;

2)第三方支付(这在经济学上相当于把两方博弈变成了三方博弈,带来包括道德风险等在内的一系列问题。如果学过物理学,就会知道三个物体的运动问题求解比两个物体要复杂的多,经济学也是如此。当然在生活中也是这样);

3)信息问题。一方面是医患之间信息不对称,另一方面由于医学水平限制,很多信息医生也不知道,这就决定了只靠竞争和监管是无效的,靠所谓“信息披露”的作用也有限。

4)非营利厂商占重要地位。

5)竞争有限,这是由于医疗具有自然垄断属性,具有范围经济。比如,一个城市心脏病的发病率是确定的,只需要有限的心脏病科室即可,如果多了,要竞争就必然产生诱导需求。

6)供给诱导需求。有许多研究证明,医生数量的增长会导致剖腹产率增加,不必要的手术增加。(请百度陈秋霖研究员的文章《供给诱导需求的普遍性和特殊性》)

7)医疗卫生是“信任品”,不同于搜寻品和体验品,消费者无力搜寻最好的服务,即使接受服务之后也无法准确判断医生是不是完全努力了,也就是说具有“信则灵”的特征。

8)医疗还是“修理品”,修过车的同志一定知道修车店是如何诱导消费者多花钱的,但是不修车的损失是有限的,人呢?

9)医疗还是“功德品”,即患者自己是不知道需要消费的(如预防),需要强制消费。

仅仅从标题就可以看出,这些特征是绝大部分商品所没有的。如果综合起来,没有一个行业具有所有这些特征。这不叫特殊,啥叫特殊?

第三,再看看卫生经济学的鼻祖人物是怎么说的。

诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·阿罗在1963年发表的文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》是现代卫生经济学的开山之作,认为医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性,导致一系列医疗服务市场的特殊性。首先,人们对医疗服务需求具有不规则性和不可预测性。其次,由于治疗结果的不确定性,病人在享受医疗服务之前完全没法检测这一“商品”,在与医生的“交易”关系中,信任变得尤其重要,医生应该以关注病人的福利为指南,而不能像普通商人一样,以自利为公认的准则。

因此,阿罗指出了一系列医生所应具有的,与商人不同的行为准则:(1)医生之间不应存在广告和公开的价格竞争。(2)医生提出的任何治疗建议应该与自利无关。(3)治疗需要根据病情确定,不受病人支付能力的影响。(4)医生看重的应该是正确地传达信息,而不是取悦病人。此外,阿罗主张应该由非营利医院占据主导地位,使得医疗服务偏离利润的动机,因为纯粹的现金关系是远远不够的。第(1)、(2)条本质上是对医院私有化和市场化的否定,而(3)是将健康列为人的基本权利。

2008年美国总统竞选时,美国六位诺贝尔经济学奖得主共同给奥巴马写信,倡议加大政府作用进行医改。

上面这些,都是当代西方经济学最高水平的代表?至于马克思主义经济学对社会事业市场化的批判,就更加深刻了。这个读者都熟悉,就不必赘述。可见,当今世界主流的经济学,没有一派认可医疗领域可以由市场发挥主要作用。

很多人并未把市场经济当成科学,而是当成“迷信”。就像算命先生说:“信我的一定灵,不灵是你不够心诚”。他们说:“市场一定有效,没有效是因为市场化程度不够”。

认为“医疗资源也是一种资源”,所以可以用市场来配置,这是一种极端市场迷信的说法。按照这种逻辑,世界上万事万物都是资源,空气、婚姻、官职、权力,甚至人本身,也都是资源,难道这些资源也可以拿到市场上来买卖吗?这种观点,是19世纪西方进入工业革命以来产生的一种市场原教旨主义思潮,而对其的批评和反思也早已有之。

除了中国读者熟悉的马克思主义之外,西方最有名的批判是1943年写作《大转型——我们时代的政治和经济起源》一书的卡尔·波兰尼。他在这本书中考察了工业革命以来的人类历史,认为其中存在着“双向运动”,一方面是市场范围的扩张,另一方面则是市场交换的原则侵入社会领域,对社会造成破坏,当这种破坏到了一定程度,就会产生反对市场机制的反向运动,以纠正市场失灵,而政府提供公共服务就是纠正市场失灵的手段。这些历史告诉我们,市场经济绝对不等于把人世间万事万物交给市场。历史进步的过程,正是发挥市场作用,同时又不断遏制市场失灵的过程。

在市场和政府关系问题上,我们的看法是:第一,在医疗保障和医疗服务领域,市场是失灵的,保障和服务适宜政府办。第二,在生产要素领域,如医生人力资本市场、药品市场,市场化是有效的。医疗领域的市场职能,只能限制在医生和药品的资源配置上,医生应该拿到合意的工资水平,药品应该按照市场竞争的办法优胜劣汰。

矛盾的是,一些学者口头上高唱“市场化”,但是当国家部署新的药品集中招标采购时,他们却极力反对,岂不知药品集中采购是完全符合市场经济的办法,也是所谓“发达国家”普遍采用的方式。哪家便宜买哪家,低价中标。买的越多越便宜,量价挂钩,这不是标准的“市场化”做法吗?之所以要反对,是因为集中采购触动了药品流通环节的既得利益,所以即使这种办法完全符合“市场化”,也受到他们的激烈反对。这究竟是因为什么呢?是真的相信市场,还是打着市场的旗号维护既得利益?

观点四】“尽管世界各国的医疗行业有微观差异,但是有一个很明显的趋同性:医疗资源配置中市场越来越发挥决定性的作用。”

【剖析】第一,从人类历史来看。从19世纪没有任何医疗保险和公立医院,到20世纪初主要发达国家开始举办医疗保险,到20世纪中叶之后大量国家举办公立医院,其中既包括发达国家也包括发展中国家,“市场越来越发挥决定性作用”真不知从何说起。

第二,文中所举英国90年代市场化改革的例子,是把失败的改革当成功的故事讲。

这位专家所举的例子是,“医院以公立为主的英国,从上世纪90年代以来,对供方的改革就是引入市场竞争机制,通过信息披露,扩大患者选择权,实质上就是让市场起决定性作用”。

这句话(除了最后一句)不错,但他只知其一、不知其二。

1)只讲了一段时间的改革,没有讲来龙去脉。英国的内部市场化改革只搞了不到10年,并且不是90年代,而是80年代撒切尔时期开始的。但是,这仅仅是整个英国改革的一个阶段,1997年布莱尔上台之后,立即废除了“内部市场改革”,而把合作、协作(Cooparation, Coordinate)作为改革的指导思想。一个只搞了不到十年的改革,无论如何不能说是“普遍规律”。我国一些学者阅读文献滞后,误认为90年代英国搞的“内部市场”是普遍的、永恒的规律。

2)英国的这个改革是不成功的。改革初期,改革确实取得了一定成效,医疗质量提高,病人自由程度增加,但不久之后也暴露出一系列问题:卫生服务体系出现割裂,大小医院各自为政,难以提供统一连续的卫生服务;竞争导致医院攀比设备、重复建设;三是医疗服务追求利润,过度商业化,损害患者利益。可见,这是一个失败的改革。

为什么失败?

①在理论上说,“购买服务”的思路,仍然是靠市场机制解决问题,由于医疗服务的需求不是患者所能选择的,是由医生和医院决定的,因此,在购买服务的机制下,医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入,这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务,导致过度服务;多提供治疗服务而少提供预防保健服务,导致医疗服务的公平性和效率都降低。

②在实践上,由于医疗服务的复杂性和目标的多元性,靠合同的方式购买医院服务,监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。尤其是在我国医疗监管制度很不健全的情况下,盲目引入购买服务的方式,只会进一步刺激医院的创收动机,使处于优势地位的大医院借助逐利,去争夺人才,购买先进物质技术装备,无节制强化竞争优势和增加医疗成本,进一步增加患者医疗费用。

③医疗卫生服务是具有自然垄断特点的,因为一个地区人口的发病率是基本稳定的,病人量也是有限的。在大多数地区来说,只需要一两家综合大医院,不具备竞争的条件。非要创造条件进行竞争,势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂,影响医疗服务机构的之间的合作和资源共享。同时诱导出不需要的医疗服务,不仅增加费用,而且损害病人的健康。

英国在经历“内部市场”改制的反复后,深有体会。首相布莱尔多次谈及,他说,“是比较而不是竞争驱动效率”。他还说,“是合作而不是市场,才是最优先确保大多数人获得(医疗服务)机会和安全的最好途径”。当然,医疗系统中也是可以有竞争的。但那绝不是市场机制下的逐利竞争,而主要是在非逐利动机驱动下(如社会声誉、服务典范、道德标杆等)的竞赛,这种竞争,不是通过“购买”的利润机制来实现的,而是通过政府考核和社会监督来实现的。

31997年以来,英国医改的方向正是重新加强政府责任。19972007年,医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑,高级医生和执业护士人数分别增加56%和26%,是英国历史上医疗投入增加最快的时期。同时取消了把筹资和服务分开管理的办法,加强筹资职能和服务职能更好合作,规定医生必须在确定的医院工作,并且参加政府举办的三年一度的计划,而不是这篇文章所说的“医生是私人开业”。同时,英国对公立医院建立全面考核与问责制度,考核的结果与医院、医生的待遇挂钩,加强公立医院的预算管理。(关于英国改革的历程,可以阅读我的文章《新世纪以来欧洲医改的趋势》)。

4)即使是英国改革最市场化的时期,其所实行的制度同这位专家所期望的“市场化改革”也风马牛不相及。所谓市场配置资源,是指按照价格信号、无数生产者和消费者、按照购买力配置资源。但是英国即使在最市场化的时期,对公立医院和全科医生仍然实施的是预算制,配置医疗卫生服务的标准不是价格和购买力,而是全科医生对患者的诊断,以及由NICE(国家临床质量研究院,其职责是通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本的深入研究,制定全国的服务质量标准,提供权威的、可信的临床质量指导原则)所确定的标准提供服务,优先为最需要的患者提供成本适宜的服务,这和“市场配置资源”没有一毛钱关系。不能因为引入了竞争就说是市场,这种竞争是公立医院内部出于健康绩效的竞争。党的组织部门选拔干部也有竞争,这就叫“市场机制”吗?

5)不光是英国,其他一些欧洲国家也走过类似的弯路。比如,新西兰1993年同英国一样,把供给者和购买者分离,公立医院转制为自主的公司,四个地区医保机构作为购买者,向公立或者私立医院购买服务。但1999年工党上台后,基本完全改变了上述政策,主要理由是,内部市场带来的协商费用太高,服务提供者之间缺乏协作。2000年把购买和服务的职能整合,放在一个机构,医院成为地方卫生局的下属。从而建成一个一体化的、能够直接提供服务的机构,社区医生也被整合起来。

特别要指出:笔者曾在2006年国务院举办的医药卫生改革国际研讨会上,亲耳听到英国撒切尔政府的医改委员会主席、“购买服务”机制的首创者Alan Maynard指出,英国所谓市场化改革,“政府购买服务”的机制实践证明是失败的,中国一定要吸取教训。

第三,同这位专家所说的恰恰相反,90年代全球的医疗市场化改革以失败而告终。

20世纪90年代是历史上一个特殊时期,那就是新自由主义在全球盛行。很多我国学者正是在这个时期学习的经济学,受市场原教旨主义影响很大,误认为这个时期流行的经济学理念就是万世永恒的规律。实际上,90年代的新自由主义改革不仅给欧洲带来破坏,更给广大发展中国家的医疗体制带来了灾难。

其中最为典型的就是拉丁美洲,以极端私有化市场化为特征的医疗改革。上世纪80-90年代,世界银行、国际货币基金组织对拉美国家通过施加政治压力、提供贷款和指导等方式,推行医药卫生改革,主要内容一是削减公共卫生支出;二是把中央政府的医疗卫生责任下放给地方;三是医疗机构私有化。十几年的实践证明,这些政策使医药卫生体制更加恶化,防疫覆盖面减少,登革热、疟疾和结核病的预防工作削弱,医疗体制濒临崩溃的边缘。医院私有化之后,政府没有强大的调控机构和调控能力,造成医疗费用上升和可及性、公平性下降。随着新自由主义带来的后果日益显现,拉丁美洲的政治生态发生巨大变化,十几个国家执政多年的传统政党下台,新的政党上台后,普遍都加强政府投入,巴西和墨西哥等国家还增加了公立医院。

整个欧洲国家1990年代经历了短暂的市场导向改革,其中一项措施就是公立医院的自主化经营,但1990年代末就开始反思,调整改革方向,2002年一本题为《Regulating entrepreneurial behaviour in the European Healthcare System》的著作回顾了这一过程。

第四,欧洲国家纠正过度市场化的主要做法是:(1)指导思想由“分权、竞争”转为“合作、和谐”;(2)整合化:加强提供方和购买方的协调,甚至整合;(3)医院管理由分散走向集中,加强了监管和规划。英国(1997年开始)布莱尔政府在卫生服务领域采取明确的反自由化措施。促进服务体系各组成部分之间的合作,建立高度整合的初级卫生保健服务体系。新西兰(2000年开始)劳工党政府恢复了卫生服务供方和需方都由一个机构来负责的制度;自主管理的医院被重新纳入地区卫生部门管理;荷兰(1995年开始)废止德克提案的执行,转向集中的管制和规划。到2012年,英国体系仍然是发达国家中公平性和绩效最高的体系之一。

笔者学习研究医改十多年来,也参加过一些中外医改研讨会,在这些会议上,很难听到严肃的学者用“发挥市场的作用”这种话来讲医疗体制。当一些中国学者向他们提出“如何发挥市场的作用”时,他们往往会露出惊愕的表情。如果我们再看看近年来主要国家的医改指导思想,根本找不到“市场作用”这一类的话,不知道“有一个很明显的趋同性”这话从何说起。希望要更加深入全面地了解历史经验,起码把视野扩展扩展,不能只看最近一二十年就得出“国际趋势”,也不要只看人家做了什么,还要看做得效果怎么样。

【观点五】政府提供的基本医疗保障是一种制度,而无需直接投资设立医疗机构。

【剖析】这个问题也是“办服务”还是“买服务”的问题,《八必备》认为,政府只要补需方、办保险就够了,由保险购买服务。排除这个观点带有的部门利益,我们下面从国际经验上来看看,是不是真像这位专家说的那样,“大部分国家都是补需方”。

第一,如果补需方有效的话,历史上就不会出现公立医院。公立医院制度,是人类在长期历史进程中,经过对不同制度的反复探索、比较而选择的。公立医院的起源,主要有三种:

1)苏联、英国等国家,政府在战后主导建立公立医院体系,以在短时期内动员大量资源进入医疗卫生领域,实现医疗卫生服务的公平可及性;

2)泰国、巴西等国家,由于社会医疗保险体系无法有效地控制成本和保障医疗服务的公平可及性,转而实行国家医疗服务制度,举办公立医院;

3)美国等以非公立医院为主的国家,政府通常也举办一定数量的公立医院,以实现特定的政策目的。

可见,公立医院制度正是因为只靠保险解决不了问题,才产生的。

第二,从宏观绩效上看,目前研究的主流结论是,社会保险模式的费用比公立医院模式更高,但是对提高健康水平没有显著作用。

这里介绍几个研究。

1998年,商业保险比重较大的美国和瑞士,医疗总费用占GDP分别为14%10.2%;德国和法国这两个以社会医疗保险筹资为主的国家,医疗总费用分别占GDP10.6%9.6%,而主要通过税收筹资和举办公立医院的国家,如英国,医疗总费用占GDP6.9%。而且或者医疗费用增长较其他方式筹资的速度低(Anderson, Hurst et al. 2000,另见下图,英国的成本最低)。

Mosca(2007)分析了20OECD国家在1990-2000年期间发现,全民医疗保险模式的国家的人均卫生总费用比全民医疗服务模式的国家更高。

Albrecht, Neyt(2005)20OECD国家在1980-2000年期间数据的研究发现,采用公立医院模式国家的人均医疗卫生公共支出比采用保险模式的国家更低。

Wagstaff and Moreno-Serra (2007)研究了中欧、东欧和中亚国家在转型过程中医疗卫生保障模式从免费医疗转变为社会医疗保险制度的效果,结论是:实行社会医疗保险制度增加了国民医疗卫生支出,提高了医院的业务活动率,但并没有取得更好的医疗结果。

Wagstaff (2009)评价了1960-2006年间,OECD国家从税收筹资体制转变为社会医疗保险筹资体制的改革的效果,包括对人均医疗卫生费用、可避免死亡率和劳动力市场的影响,发现在社会医疗保险体制下,人均医疗支出增加了34%,但是对可避免死亡率的降低并无显著影响。

第三,解释一下为什么政府直接办服务有利于控制成本。

1)有利于减少保险模式带来的交易成本。由于医疗服务的种类繁多,且质量难于测度,当政府付费购买的时候往往因此面临着严重的信息不对称,增加运行成本:包括①合同的签订过程中和医疗服务提供者的谈判,如果选择性地和医疗服务机构订立合同则成本更高;②收集每个患者治疗的信息,以便购买所需要的服务,并防止患者的道德风险;③合同执行过程中为防止医疗服务机构的机会主义的行为而增加监督和管理;④医疗服务中的欺诈行为等导致的浪费(Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009)

有研究认为,从公立医院模式转变为保险模式后,由于原来固定拨款的方式转变为拨款跟着患者走,交易成本增加了40-60%(Marini and Street 2007)。而且,在保险模式下,医疗卫生体系的利益相关者更多,并都能对医疗卫生体系产生影响(Mosca 2007),这进一步增加了医疗卫生体系的交易成本。根据交易成本理论,当市场的交易费用过于高昂的时候,企业的明智做法就是将该环节纳入到企业的生产环节之内,以节省成本。

2)政府公权力的介入有能力直接对成本进行控制。控制卫生总费用有两种办法:供方激励和需求方激励。在公立医院体制下,整个卫生部门的预算是由政府过程决定的,是预算硬约束。造成对比的是,例如澳大利亚等存在广泛的商业保险和个人共付,很难控制住医疗总费用,我国目前也是这样。

3)政府举办公立医院更有利于落实守门人制度。在OECD国家中,实行公立医院模式的国家除了个别之外都实行了守门人制度,而实行社会保险制度的只有荷兰一家有守门人制度。其他一些社会医疗保险体系国家也曾尝试过,但都以失败告终(Wagstaff 2009)。这是因为,在保险模式下,钱跟着患者走,实行守门人制度难度更大,我国目前就是这样。

第四,“公立医院导致排队”是一种误解

实行免费医疗,所谓的“排队”,是按照病情轻重缓急来配置医疗资源。实行免费医疗的国家,主要是抑制不必要的奢侈服务,而在预防保健、初级医疗、急救等社会效益高、经济效益低的服务项目上,比其它模式的国家投入更多。

不信?请看下表:英国、新西兰等公立医院体制的国家,看医生的等候时间比其他实行保险模式的国家(包括这位专家推崇的德国、美国)都要短。

 

第五,政府直接举办公立医院,有利于患者平滑消费,预防为主,防止小病拖成大病。

公立医院模式下,医疗费用实行全国的总额控制,政府有能力,也有动力将资源配置到预防性卫生服务,能更加有效的将资金投入公共卫生和社区医疗(WHO2008)。

介绍一个研究。下图显示的是一些国家分年龄的医疗费用,由此可见:

我们看到一个有意思的现象:实行公立医院的国家,年轻人和老年人医疗消费比较平均,而实行保险模式的国家,老年人的费用相对年轻人要高得多。这就是由于公立医院的普遍服务有利于预防为主,防止小病拖大,大病拖老。极端的就是美国那样,都等到65岁有保险时再看病,社会成本就高得多。

在保险模式下,“供给诱导”和“保险诱导”等机制推高了医疗卫生费用,这也是美国老龄人口医疗费用急剧上升的另一个重要原因。研究发现高新技术的采用伴随着老年医疗照顾计划的推行,美国1950年至1990年之间医疗费用的上涨有40%是由于老年医疗照顾计划的推行导致的(Finkelstein 2007)

这表明,在预防为主和控制费用方面,公立医院制度好于社会保险,社会保险又好于商业保险。

第六,这位专家所举的几个例子都是有偏差的。

《八必备》一文说:“世界上这些国家的供方,多数是非公立医疗机构为主体”,举的是德国、台湾、日本、美国四个国家(地区)的例子。但是在这里又玩了“真话不全说”的把戏:

1)同德国发展水平接近的英国和法国两个大国被他故意忽略了,而英国公立医院接近全覆盖,法国约70%,并且法国的医疗卫生综合绩效是2010年排名最高的。

2)台湾公立医院私有化之后带来费用飞涨。台湾目前是以非公立医院为主——但这是20世纪70年代之后出现的趋势,当时台湾当局在资本的游说下,取消了对公立医院的投入,转而支持资本财团举办私立医院,带来的结果是:医疗卫生费用快速上升,19801994年间,台湾人均医疗费开支年增15.7%,高于同期人均国民生产总值12.1%的年增长率。家庭医疗支出占家庭消费的比例从1980年的4%上升到2000年的14.6%(大陆目前为8%)。执行同样政策的还有韩国,结果是韩国的医疗费开支占国民生产总值的比重1975年为2.8%1986年为4.3%1991年为7.1%。日本也立法禁止举办营利性的医疗机构。

只告诉我们其他国家做了什么,但是没告诉我们这样做带来了好的后果还是坏的后果,这种写作技巧在《八必备》一文中反复出现。这位专家相信“买服务”比“办服务”好,这在本质上仍然是市场万能论。它有一个潜在的假设,那就是一切购买契约的执行都是有效的、没有成本的。但这在现实中不成立,特别是在医疗领域,通过外部监管和购买的交易成本非常高。

第七,“市场派”在对待政府办保险和办服务的问题上自相矛盾。

实际上当前自称所谓市场派的专家的观点有一个自我矛盾的地方。如果真的像他们自己说的那样,“医疗卫生没有特殊性”,那么他们为什么支持政府举办社会保险呢?他们支持政府举办社会保险,但又不支持政府举办公立医院,这是矛盾的,如果真的是相信市场的话,那么政府连保险都不需要举办。因为吃饭没有吃饭保险,穿衣服没有穿衣服保险,为什么医疗要有医疗保险呢?这样自相矛盾,真正的目的是,政府只出钱就好了,让医院和药厂拼命挣钱。这种模式可以叫做“政府买单的市场化”,其结果就是政府拿纳税人的钱,而私立医院和药品企业利用自然垄断地位攫取超额利润,走向美国模式的道路。

从上面可得结论:政府直接举办公立医院,是既有利于公平,又有利于效率的事,是理直气壮的事。“无需直接投资设立医疗机构”的结论不成立。

 

*国务院发展研究中心副研究员

 

新三板在促进非公立医院发展的同时,会成为医疗行业并购整合的重要平台。

新三板与医疗行业均为当前投资热点,但二者的目前汇合点似乎显得热度不足。新三板已挂牌非公立医院现状如何?新三板如何促进非公立医院投融资发展?非公立医疗机构是否可凭借新三板实现资本运作提升?本文试图就该等问题进行探析,以期抛砖引玉,通过业界共同努力促进非公立医院在新三板的挂牌和后续运作。

新三板与非公立医院

“新三板”市场原指中关村科技园区非上市股份有限公司进入代办股份系统进行转让试点,因为挂牌企业均为高科技企业而不同于原转让系统内的退市企业及原STAQNET系统挂牌公司,故形象地称为“新三板”。20129月,基于原代办股份系统的全国中小企业股份转让系统成立,成为继上海证券交易所、深圳证券交易所之后第三家全国性证券交易场所。作为唯一的全国性场外交易所,新三板开始被各方重点关注。2014年“新三板”挂牌公司数呈现爆发性增长,而2015年“新三板”企业挂牌热态无疑将延续。预计到2016年,“新三板”挂牌公司数有望超过6000家,总市值规模过万亿,成为可以同主板、创业板和中小板相匹配的多层次资本市场体系重要组成部分。这将给券商和整个金融市场带来结构性的深远影响。

截至201555日,新三板共有2355家企业挂牌,股本总额达到1063.14亿股;挂牌公司所在行业也呈现出多样化态势,已经覆盖了证监会颁布的19个所有一级行业。至2015430日,新三板已挂牌企业中,融资总额达到300多亿元,共有289家企业采用做市方式进行了交易,形成融资能力并具备一定流动性。根据20154月数据,做市与协议转让交易方式的总体平均市盈率达到60倍,做市交易231家挂牌企业的平均市盈率达到80多倍,体现了市场对挂牌企业及做市企业的价值认可和热烈追捧。在这样背景下,在供给端,各类发展态势良好但暂不符合主板上市条件企业、之前拟主板上市但程序不畅企业及拟境外上市企业纷纷选择或回归新三板;在资金端,亦有大量各类资金看好新三板发展潜力,持币待购、发力掘金新三板。

非公立医院挂牌新三板,与主板上市相比,虽然募资额相对有限、流动性相对较差,但挂牌速度快,挂牌后可以提高关注度,解决股权融资与定价、股权转让或股东退出等问题,并留有之后转板或上市公司并购的想象空间。另外,从非公立医院运营角度,新三板挂牌可提升医院知名度,促进规范运营,有一定免费广告效应和营销效果。对数目巨大的非公立医院而言,主板IPO龙门一跃太难,呈现发展热度的新三板可作为非公立医院发展过程中与资本市场轻度和首度联姻之选。

新三板已挂牌医院现状

新三板目前挂牌的医疗服务类企业仅四家,分别为德州可恩口腔医院股份有限公司(830938)(下称“可恩口腔”)、淄博莲池妇婴医院股份有限公司(831672)(下称“莲池医院”)、华韩整形美容医院控股股份有限公司(430335)(下称“华韩整形”)及宁夏国龙医疗发展股份有限公司(831366)(下称“国龙医疗”)。各家挂牌医院简要信息如下:

可恩口腔:可恩口腔(830938)是二级专科口腔医院,2014812日在新三板挂牌。201515日,可恩口腔披露了新三板民营医院首份融资方案:以5/股价格,发行275万股,募资总额为1375万元,其中:齐鲁证券和北京同德金信投资分别认购了100万股,成为可恩口腔的做市商。20153月,可恩口腔发行275万股,每股人民币7.00元,募集资金人民币1925万元;20154月底,可恩口腔公告拟发行不超过700万股,每股人民币7.00元,募集资金总额不超过4900万元。可恩口腔是四家挂牌医院中目前唯一一家做市企业,并成功进行多次募集,市盈率40多倍。据有关报道,可恩口腔有快速扩张计划,至2017年,可恩口腔将在山东全省开设25家连锁口腔医院,呈现良好成长性。

莲池医院:莲池医院(831672)为二级妇产医院,2015116日在新三板挂牌。2015122日,莲池医院公告,拟以3.5/股定增460万股,募资1610万元。此次认购对象均为机构投资者,其中,中信证券及其旗下的金石灏汭(金石投资子公司)将分别认购200万股,中信建投和淄博齐王府文化投资分别认购50万股和10万股。20154月,莲池医院公告拟增发股票70万股,每股6.90元,募集资金人民币483万元。中信证券和中信建投已申请成为莲池医院的做市商,莲池医院将成为第二家做市交易的新三板挂牌医院。

华韩整形:华韩整形(430335)旗下有南京、北京、青岛三家整形美容医院,其中南京医院经JCI认证、为三级整形外科医院。华韩整形于2013116日挂牌,目前转让类型为“协议”。20153月,华韩整形公告拟发行股票不超过100万股,每股人民币6.00元,融资额不超过人民币600万元;认购人为员工持股公司,并未实现外部融资。

国龙医疗:国龙医疗(831366)是以骨科、妇产科为特色的二级综合营利性医院。国龙医疗于2014123日挂牌,目前转让类型为“协议”。国龙医疗目前2014年处于亏损状态,挂牌以来并未实现外部融资。

上述四家挂牌医疗企业,均系民营营利性医院,且有较强专科背景。四家医疗领域挂牌企业虽绝对数量偏少,但莲池医院做市后将有一半实现做市交易,且实现外部融资,对观望新三板挂牌的民营医院应一定程度上形成正向鼓励。

新三板医院挂牌及做市技术问题

非公立医院在新三板挂牌的基础条件,根据新三板《业务规则》2.1条规定,拟挂牌非公立医院应当改制为股份有限公司,且满足该条款的6项条件:

1)依法设立且存续满两年。有限责任公司按原账面净资产值折股整体变更为股份有限公司的,存续时间可以从有限责任公司成立之日起计算;

2)业务明确,具有持续经营能力;

3)公司治理机制健全,合法规范经营;

4)股权明晰,股票发行和转让行为合法合规;

5)主办券商推荐并持续督导;

6)全国股份转让系统公司要求的其他条件。

与挂牌一般条件相比,为实现在新三板的融资功能及流动性要求,符合券商做市要求并有券商做市对挂牌企业更加重要。根据有关报道,某实力券商做市股票标的选取标准一般包括:

1)最近两年连续盈利且最近一年净利润不少于500万元;

2)最近一年营业收入不低于5000万元;

3)最近一期净资产不小于2000万;

4)最近两年净利润增长率不低于30%,且预计未来三年营业收入平均增长率不低于30%

5)挂牌公司所属行业符合“两高六新”的(即“成长性高、科技含量高”和“新经济、新服务、新农业、新材料、新能源和新商业模式”),可优先考虑;

6)信息科技、生物与新医药行业的拟做市标的,净利润和营业收入指标可适当放宽,但必须具备更加显著的成长性。

从上面做市标准可以看出,券商做市标准比挂牌标准要高出很多,其做市企业不仅要求有一定规模和盈利能力,更要呈现出良好的成长性,新三板挂牌企业中优中选优才可符合券商做市标准,而有做市券商的挂牌企业因符合该等做市条件而使其更加靠近主板上市要求,从而吸引更多投资关注、实现更好的融资氛围。

以上基础条件和做市标准并无特别行业针对性,对拟挂牌非公立医院而言,应特别关注和考虑如下方面:

1)非公立性质医院:鉴于医院行业的特殊性质,特别是公益性要求,政府举办的公立医院一般理解上应既不合适、也无可能在新三板挂牌上市。但可以讨论的问题是,国有企业控制下的企业医院,若已变更为营利性医院,应可以考虑在新三板挂牌;

2)营利性、非营利性:非公立医疗机构在性质上分营利性和非营利性两种,非营利性医院理论上应不以营利为经营目的、且举办人不能分红,而新三板挂牌企业为公司法人,需要以股东收益最大化为经营目的,有矛盾。目前已挂牌医院均属营利性医院,非营利性医院挂牌有障碍;

3)协议控制:从香港上市公司凤凰医疗(1515)、境内上市公司收购医院案例看,境内外上市公司均存在以协议方式控制非营利医院或公立医院的现实情形。新三板挂牌医院是否可以协议控制方式将非营利医院包装上市?从境内监管角度,协议控制非营利医院并主板IPO应存在障碍,但从上市公司并购实务角度,上市后以托管等形式为非营利医院提供服务则不为监管部门所禁止。新三板挂牌企业或拟挂牌企业,在非营利性医院纳入挂牌前资产受限情况下,可以考虑在挂牌后将部分非营利性医院以协议控制方式纳入挂牌企业统一管理;

4)财务规范性:从整个行业角度,民营医院较多存在财务不规范问题,此问题限制了部分民营医院挂牌新三板。在准备挂牌过程中,民营背景医院需在企业财务规范方面做好工作;

5)成长性:挂牌新三板的基础上,对挂牌企业更重要的是有券商做市,而吸引券商做市则需要挂牌医院经营本身体现良好成长性。从已披露案例看,可恩口腔有近三年快速扩张发展规划,这从另外角度诠释了可恩口腔为何成为四家挂牌医疗企业中第一家做市公司,且短短几个月已通过内外部融资约8000万元。券商可以帮挂牌企业做市和融资,但前提是挂牌企业本身运营优秀、长势喜人;

6)融资可行性:从以上分析及四家挂牌医院案例中可以看出,挂牌非公立医院若想在新三板实现融资,应以自身的高成长性和外部券商做市为前提。目前已有较多投资机构关注非公立医院投资,资金可及,但相比医院本身建设发展的资金需求,股权层面融资即便实现一般也能不完全满足非公立医院发展的巨大资金需求,非公立医院还需在债权层面配合开展有效融资工作,以有效的资金配比和财务杠杆助力医院发展;

7)转板可行性:目前,新三板挂牌企业直接转主板上市之路还在论证,此业界广泛关注的多层次资本市场直接连接之路尚未打开。但现实操作中,已出现新三板挂牌企业退市后主板IPO(如:久其软件、北陆药业等)、主板上市公司并购新三板挂牌公司(如:天华超净收购宇寿医疗)、新三板挂牌企业借壳主板上市公司(如:华图教育借壳ST新都),新三板与主板连接之路已通过市场手段建立,直接转主板已削弱为技术问题。新三板挂牌医院,只要本身运营足够好,主板之路多样选择,无需将可主板转板作为挂牌前的重要考量因素。

新三板医院挂牌未来展望

新三板挂牌医院数量:新三板目前呈现蓬勃发展态势,拟挂牌企业积极性高企,未来三年可能达到万家挂牌量级。相比之下,非公立医院挂牌寥若星辰,与目前的医院投资热潮相比,独显冷清。考虑到全国21万家非公立医疗机构的数量及其庞大的资金需求,相信未来新三板挂牌医院会越来越多。目前香港市场境内医院IPO(凤凰医疗)、在申请IPO(鹏爱美容、和美医疗)及拟申请IPO数量合计据坊间流传有10家,已呈现境内医院香港IPO热态;境内上市公司并购投资医院者也有二十多家,且有不少境内上市公司已有将医疗服务作为主业之势。医疗资产证券化已渐成趋势,境内外主板上市医院类企业估计未来五年可有百家数量级。从多层次资本市场构建角度,新三板因其挂牌门槛低、速度快等因素,对广大民营医院更有现实可操作意义,无论从非公立医疗机构本身数量、还是从多层次资本市场上市医院数量配比以及新三板挂牌企业本身的不同行业数量配比角度,新三板挂牌医院数量未来预期可有快速增长,在数量上应远超境内外主板上市医院数量。

境外红筹+境内新三板:对非公立医院(特别是民营医院和外资医院)的上市途径选择而言,香港小红筹方式IPO被许多人看好。需要特别关注的是,境外红筹方式上市和境内新三板挂牌,已呈现可同时操作之可行性。201543日,纽交所上市公司药明康德(WuXiPharmaTech(Cayman)Inc.)的全资子公司——上海合全药业有限公司(832159)正式在新三板挂牌。这一案例对医院类拟上市企业尤有探讨意义。在境内主板IPO不甚通畅情况下,先境外红筹IPO、后境内新三板挂牌,或者先境内新三板挂牌、后境外红筹IPO,兼顾境内外资本市场,难能可贵,值得关注和探索。预期未来会有更多红筹上市公司探索此条资本路径。

新三板并购平台:目前新三板的热烈发展已引起各路资本广泛关注,更有人将新三板称为中国的纳斯达克,并预言挂牌企业达万家后将成为世界级并购平台。自2014年以来,新三板市场上已呈现良好并购态势,既有新三板挂牌公司并购其他企业案例,也有主板上市公司并购新三板挂牌公司案例,甚至出现未挂牌企业借壳新三板公司案例。随着新三板挂牌医院数量的增多,围绕医疗资产证券化和医疗行业整合的大趋势,新三板未来势必会成为医院行业并购整合的重要舞台。

综上,与新三板和医疗行业各自的投资热度相比,新三板挂牌非公立医院数量和影响目前显得严重不足。相信随着新三板市场和境内外主板上市医院板块的进一步发展,会有更多非公立医院考虑选择新三板挂牌,新三板在促进非公立医院发展的同时,会成为医疗行业并购整合的重要平台。

注:本文系作者在201559日“healthib俱乐部第27期:工银国际融通资本之医药领域新三板专题论坛”主题演讲内容基础上扩充整理而成。感谢投行朋友提供相关市场数据。

(本文作者为璞信投资执行合伙人王广英。王广英曾为藏山资本创始合伙人、金地稳盛核心管理层、金杜律所年度杰出律师等,有百亿规模私募基金管理经验及千亿规模项目资本运作顾问经验,目前从事私募股权基金、境内外并购咨询及企业投行/投融资顾问工作,关注行业包括医疗、地产等。)

 

多年的实操经验,让上海仁济医疗总裁郭跃对医疗市场有了更深的理解。他认为医疗市场有“两热”、“两悬”&...

529日举行的健康界2015医疗投融资峰会上,上海仁济医疗集团总裁郭跃分享了其PPP实践的心得。他说:“PPP给了仁济医疗一些体制上的优势,使仁济医疗比体制内的公立医院管理公司多了一点操作空间。”

郭跃首先对仁济医疗的情况进行了介绍。2003年,上海交大医学院附属仁济医院和社会资本共同组建了上海仁济医院管理公司,延伸出上海仁济医疗集团。“我于2003年开始担任仁济医疗总裁。我们可以说是不自觉地走上了PPP的道路,当然是一个非典型的PPP。”

仁济医疗由社会资本控股,占股超过70%,上海仁济医院不足30%。由于涉及政策盲区,“当时组建公司其实需要非常大的勇气和担当。”社会资本控股能不能做好?对医院品牌会不会造成伤害?国有资产会不会流失?公众对于新生事物的观望和怀疑让身为总裁的郭跃感到"压力山大"

最近宏观决策层明确表示支持PPP,让郭跃有一种久违的快慰。十多年的探索,让先行者尝到了甜头。谈起所谓的操作空间,郭跃说:“作为总裁,我其实是公司的推销员,主要卖四个东西。”

仁济医疗可输出四个产品

首先,可以“卖”公立医院的品牌,“品牌”不是简单的两个字,更是一种文化,一种价值观。

其次,可以卖医生的碎片化时间。仁济医疗搭建了一个平台,整合仁济医院、上海其他三甲医院以及军队医院的专家资源,输出到集团托管的20多家医院。“把医生多点执业做成渠道化,我做主代理。与其个人单点走穴,还不如在我们的组织平台上进行拓展。”郭跃透露,目前集团每天输出专家100多人。

第三,可以输出企业化管理。仁济医疗组建时有近20MBA,后来又陆续招进一些商学院毕业生,可以把商学院学到的成本、流程和质量控制等管理知识运用到集团医院。

最后也最重要的一点是,仁济医疗具有投资功能。郭跃说:“我们能够突破公立医院事业单位的局限,在管理公司的平台上对外进行投资。”从2012年开始,仁济医疗以直投的方式投资了数家医院。

郭跃总结称:“作为一家公司,我们的产品线比较全。和我们合作不像以前简单地和公立医院合作,而是更深入的医院管理和运营。”

郭跃认为,仁济医疗是一种"基因上的PPP",虽然合作模式"不一定高大上",以托管模式为主。

两个热与两个悬

多年的实操经验,让郭跃对医疗市场有了更深的理解。他认为医疗市场有“两热”、“两悬”。

对于两热,第一个热是投资热,郭跃每周都会接待两批医院的投资者;第二个热是医疗市场需求热。“我不认为公立医院每天37元的床位费提供的服务能满足年薪10万工薪阶层的需求,我也不认为社区医院就能满足老百姓的需求。”郭跃举例,父母生病住院做手术,孩子往往会在医院陪两个晚上,对于中产阶级来说,他们可能会需要600/天的单间,而不是一个躺椅。“人们的购买力提升之后,需求相应升级,这是一个供需两旺的市场。”

郭跃所说的两个“悬”,一是医疗技术,二是共赢模式。“不管是公立医院还是民营医院,如果没有探索出一个能让社会满意、让投资方满意、让医生满意的共赢模式,始终会是一个大的瓶颈。”

 

近日,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》,明确了深化公立医院改革、健全全...

近日,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》,明确了深化公立医院改革、健全全民医保体系、大力发展社会办医、健全药品供应保障机制等7个方面27项重点工作,医改全线提速。

细细梳理,我们不难发现,这些改革举措围绕社会关注的医院、医生、医药和医保等几个方面,而且有很强的针对性。

今年的医改,能带来什么样的变化?会给我们带来哪些好处?

医院:首要破除“以药补医”,还要优化医院布局

【现象】明明是同一种药,药店可能卖五块六块,医院却要收你十块甚至更多。在一些欠发达地区,家门口没有像样的医院,好医院都集中在大城市,要看一次病要大费周折,花钱、累心。

【对策】医院“以药补医”催生大处方、高价药等现象,早已饱受诟病,破除势在必行。此次国务院文件中,“破除以药补医”被列为全面深化公立医院改革的首要重点任务。国务院要求,所有县级公立医院和试点城市公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外),降低虚高药价。

破除以药补医,患者能享受到什么实惠?以北京启动“医药分开”试点的5家医院为例,门诊次均医疗费用减少了54.84元,次均药品费用(门诊看一次病的用药费用)减少了82.85元。

此外,国务院文件中强调优化医疗卫生资源结构布局,要求各省制定完善本省份医疗卫生资源配置标准。在不久的将来,你的家门口没准也会建起高标准的医院。

医改

医生:薪酬将会提高,体现工作价值,调动积极性

【现象】“与药费相比,我们的技术价值太低了”,这是不少医生的呼声。此前,人民日报就曾刊文,高达七千多元的阑尾炎账单中,阑尾切除手术只要600元,护理费也仅仅85元,医药费却高达四千多元。而在美国恰恰相反,费用中医护人员“拿大头”,体现的是人的价值。

在“不开高价药不吃回扣吃不饱”的压力下,医生的收入不是取决于他的知识、技能和经验,而是取决于开多少药。这样一来,这些乱象也就不难找到根源。

【对策】此次国务院的文件中对此问题进行了回应,提出建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度,提高体现医务人员劳务价值的医疗服务价格。这在很大程度上调动了医生的积极性,使医生的收入与医疗技术和服务挂钩,斩断了灰色收入的利益链,从根本上调整了畸形的医疗价格。

文件中还表示,严禁给医务人员设定创收指标,医务人员薪酬不得与药品、耗材、医学检查等业务收入挂钩。

不仅如此,这次通知还提出要加强乡村医生队伍建设。这意味着,乡村医生的待遇不仅能够得到保证,农村看病贵的难题也将得到缓解。

医药:阳光采购,取消定价,医药代表将来可能“没饭吃”

【现象】在不少业内人看来,采购药品和医疗器械一直是个“肥差”。有的医药代表通过统计临床医生开出的药方并给予回扣,从而获取更多销售利润。算起来,一般药品“回扣”为10%-15%,医疗器械可达20%-30%。诱惑之下,不少人落马。2014年,全国有20多名医院院长被纪委调查或已进入司法程序。

【对策】打击医药腐败,国务院双管齐下。一手落实集中采购,一要阳光,二要公开,全面启动药品集中采购平台规范化建设,另一手积极推进药品价格改革。

61日起我国绝大部分药品政府定价将取消,在市场定价的大环境下,如果医院某种药品采购价格虚高,将更容易被发现和质疑,医药腐败空间也就自然缩小。

药价放开后,价格会不会上涨?百姓的医疗负担会不会加重?国务院文件从药品采购、流通、供应配送、评审方面都作出了部署,就是为了保障百姓的利益。

医保:扩大覆盖,提高额度,不再让穷孩子“烟熏治疗”

【现象】医保基金是公众的“救命钱”。但是,从男子上街当“人肉沙包”为患病儿子筹集治疗资金,到武汉女大学生“卖红薯为弟治病”,再到父亲自学《本草纲目》烟熏治疗女儿……看病贵、住院后医保报销少、患者不堪重负被迫放弃治疗等等,这些“缺钱治病”的极端案例,都引发着公众对医保制度的追问,“大病医保已经大范围覆盖,为何还有人看不起病?”

【对策】针对这种情况,文件中已经明确,健全全民医保体系是下一步医改的方向。2015年基本医疗保险参保率稳定在95%以上。不仅如此,城镇居民医保和新农合人均政府补助标准将提高到380元,城镇居民个人缴费达到人均不低于120元。职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到80%70%75%

此前国务院也曾下文说,适当拓展对因病致贫家庭重病患者的救助,在各类医疗救助对象中,要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

这意味着,医保改革将从覆盖范围和支付水平双管齐下,将为患者特别是家庭困难的患者编织牢固的安全网。

      

曾几何时,地方政策曾要求严格控制公立医疗机构开设特需医疗服务,但新“意见”之下,公立医院对特需医疗服务的热情再度复苏 ...

日前,国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称“意见”)。“意见”中提出,公立医院提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%。这一指导意见,可以视作为政府继续默许公立医院通过提供特需医疗服务等方式来弥补基本医疗服务所带来的亏损。

取消药品加成增加公立医院提供特需医疗动力

在此轮试点城市的公立医院改革中,所有公立医院将全部推进医药分开,取消药品加成(中药饮片除外),并积极探索多种有效方式改革以药补医机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。但是,我们从县级公立医院取消药品加成的改革结果来看,截至20136月,试点县级医院因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元,其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元,占53.70%;通过加大财政投入补偿8.92亿元,占19.78%;尚有缺口11.96亿,占26.52%,这部分完全由医院自行消化,医院普遍感受到经营压力较大(数据来源于国家卫计委《县级公立医院综合改革试点评估报告》)。

城市公立医院取消药品加成以后,会给医院运营带来多大的缺口我们暂时还难以估算,但是可以肯定的是,公立医院通过提高服务收费和政府补助两个渠道绝对无法完全弥补由于取消药品加成所带来的亏损。“由此一来,公立医院必将通过加大提供特需医疗服务等方式来弥补其运营亏损,使其所提供的特需医疗服务达到基本医疗服务的10%这一上限。”

薪酬制度改革促进公立医院发展特需医疗

公立医院提供高端医疗服务是在上个世纪80年代为了解决居民多样化、多层次的就医需求而逐渐发展起来的。当时卫生部门曾发文允许医生开展有偿业余服务和医院进行不同档次收费,公立医院可以引进医生出诊、专家服务、夜间诊断等特别服务。进入90年代后,国家卫生部门希望医疗机构能够降低财政补贴,进一步鼓励医院开展多种形式的医疗服务,在此背景下公立医院的特需医疗部门逐步发展壮大起来。

此次“意见”中提到,要着力体现医务人员技术劳务价值,合理确定医务人员收入水平,其真实意图在于提高医务人员工资水平。然而从改革方式来看,如果政府补偿不足,那么城市公立医院与县级公立医院同样面临如何消化由于取消药品加成所带来的经营压力。那么在城市公立医院改革的新背景下,提高医务人员工资水平,也就只能通过加大特需医疗服务等渠道来进行弥补。从特需医疗的发展背景来看,医院通过提供特需医疗服务也确实起到了提高医务人员待遇的作用。

公立医院重提特需医疗,社会办高端医疗发展困难

早在20115月,《上海市医疗机构设置规划2011-2015》就提出,严格控制公立医疗机构开设特需医疗服务,鼓励有条件的公立医疗机构对特需床位实施剥离,以人员、品牌、技术等形式在两个医疗拓展区内(浦东、虹桥医学园区)与社会资本合作办医。这两个园区也曾被视作为承接公立医院特需医疗的落脚点,和公立医院剥离特需医疗之后用以满足市场需求的缺口。

在北京,也曾提出逐步取消公立医院特需医疗服务。这些政策的出台与预期,对于社会高端医疗来说,等于无形中消除了最大的竞争对手。然而时过境迁,城市公立医院改革又继续提起医院可以保留10%的特需医疗,在探索医院运营新机制的状态下,生存永远是处于第一位的。公立医院为了满足自己的发展需求和更好运营,必将加强市场意识,充分利用好自己的人才优势,做好特需医疗服务,同时也将更进一步管理好自己的专家资源,扩大市场份额。

如此而来,社会高端医疗的医师资源严重依赖公立医院,在新的竞争态势下,未来发展必将面临新的压力。

社会办高端医疗同质化竞争现象严重

目前,国内相当多的所谓高端医院仅仅只是在环境与服务这两个方面方面与公立医院有较大提升,办成了一种异化了的高端医疗。高端医疗并不是简单的环境高端和提供优良服务,在疾病的诊断、治疗、康复等方面,同样也要做到高、精、尖,而非只是在整个链条上的某个环节做到高端。

现在,公立医院在特需医疗的硬环境投入方面,同样丝毫不逊于民营医院,愈加注重患者体验与市场营销意识,并纷纷成立专门的市场营销部门。

综上所述,在城市公立医院改革的新背景下,大型医院为了弥补由于取消药品加成所带来的亏损和提高医务人员工资,必将会全力以赴加大在特需医疗服务上面的投入,唯有如此方可满足医院未来生存与发展的需要。“可以预见的是,未来公立医院与民营高端医院在高端医疗方面的竞争必将更加激烈。”

(原标题:新政之下,高端医疗将成为公立与民营火拼之地)

 

《中信人》报讯:日前,中信银行与阿里健康在北京签署了战略合作协议,双方将共同建设推广线上线下药品电子商务平台,联手开拓医疗机构、医保等领域,实现药品信息大数据、医疗资源和客户资源的共享。中信银行早在两年前就确定了“互联网金融”的战略,率先推出了基于大数据的网络贷款、跨境电子商务、全网收单等有市场影响的网络金融产品。甄世宇    20150320

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