经济导刊
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人均预期寿命应成为国家发展的硬指标

于中宁 赵瑜 来源: 2020.07.15 11:15:29



 

 当今越来越多的人认识到,经济发展的根本目的,是提高国民的生活水平和生活质量,而后者与国民的健康水平密切相关。那么国民的健康水平,国民的生活水平和生活质量,有没有一个可衡量的硬指标呢?我们认为人均预期寿命(medium life expectancy MLE)和人均预期寿命增长率就是这样一个指标。

人均预期寿命、国民幸福指数和联合国人类发展指数

出于对GDP指标的不信任,1970年不丹国王首先提出国民幸福总值GNH的概念。最近一些年,欧美一些学者倡导GNH这个衡量体系,国家统计局也引入了这个概念,研究推出中国的幸福指数。

美国心理学家卡尼曼与普林斯顿大学教授艾伦·克鲁格从2006年起编制GNH指数。该指数由四级指标体系构成:社会健康指数、社会福利指数、社会文明指数、生态环境指数;每一级又由若干个指标构成,指数的计算采用加权平均法。仔细分析这个指标体系就会发现,社会福利、社会文明和生态环境,这些指标最终都会影响人的健康,所谓幸福指数是部分“因”,健康指数是“果”。

在我们看来,幸福指数是个不靠谱的指标体系。首先,“幸福”是主客观共同发挥作用的结果,而主观因素是不可衡量不可比较的。其次,决定幸福的客观因素很复杂,涉及人生活的各个方面,如马斯洛(经他自己修改后)提出人的6个基本需求层次,就存在不完整和相互交叉的问题,很难进行可衡量的清晰分类;而且绝大多数决定幸福的因素都无法精确量化。相比而言,MLE及其增长率是衡量群体健康水平的指标体系,是单一的、可衡量的、精确的指标体系。绝大多数决定幸福的因素、它们所发挥的作用,最终都会体现在这个指标体系中。或者可以说,人的寿命长短最终体现了人的健康程度,也最终体现了人生活的幸福程度。

1990年,联合国设立了人类发展指数(HDI),包含三个组成部分:由人均寿命(出生时预期寿命)衡量的人民拥有长寿和健康生活的能力;由教育(包括平均受教育年限和预期受教育年限)衡量的人民获得知识的能力;由收入(人均国民总收入)衡量的人民拥有像样的生活水平的能力。自1990年公布首份《人类发展报告》以来,2010年联合国开发计划署对HDI又增加了三个补充指标:调整不平等因素的人类发展指数(IHDI)、多维度贫穷指数(MPI)、性别不平等指数(GII);2014年又补充了性别发展指数(GDI)。

根据联合国《2018人类发展报告》,中国在全球190个国家和地区的排名是86名,不平等因素调整后的发展指数排名(IHDI)是81名,都处于全球中间水平。表1是中国和其他几个国家的排名比较。IHDI排名前五的是冰岛、挪威、日本、瑞士和芬兰。


分析HDI指数可以发现,它和幸福指数体系一样,所有其他因素最终都会体现在人的健康程度、从而体现在人的平均寿命上。而不断增加的衡量指标,使得这个体系极其复杂庞大,因而降低了精确性和可衡量性。

我们认为,用MLE及其增长率与GDP及其增长率,共同衡量国家的发展程度,比用GDP单独衡量要科学、全面和准确的多,也比GNHHDI精确、简单、更容易衡量。像GDP一样,MLE本身是可以精确量化和不产生歧义的;同时,像GDP一样,MLE对它所反映的状况,要说明的问题并不精确。但是,衡量一个经济体的发展程度和公平程度,这两个指标体系同时衡量将是更好的量化指标。

MLE增长率的比较看国民健康状况

MLE是衡量一个国家国民健康状况的主要指标。

公元前,欧洲人的人均预期寿命仅20岁左右,以后持续缓慢地延长,1850年左右达到40岁,两千年延长了一倍。平均每百年不过增寿一岁而已。随着工业化兴起,人口平均预期寿命迅速上升,1850-2015年的165年间,欧洲人均预期寿命增加了40多岁,平均每10年约增长2.4岁,尽管这一期间经历了多次革命和两次世界大战,折损上亿人口。

中国1950年的人均预期寿命,比欧洲1850年略高,从这一角度看,两地的发展程度相差近百年。但是1950-2015年的65年间,中国以平均每10年增长5岁的速度,迅速缩小了与欧洲的差距。也就是说,从人均MLE的角度看,中华人民共和国的建立,决定性地迅速提高了中国人民的健康水平和幸福程度。2015年中国的平均预期寿命相当于发达国家1990年的水平。在这样短的时间内使这样多的人口脱离贫困、享有健康和幸福,这是人类历史前所未有的,这个事实不容任何怀疑。

仔细研究可以看到,这个成就在新中国成立后的前30年尤其显著。1950-198030年间,我们的平均预期寿命增长了54.5%,高过印度50%、韩国40.6%的增长率,也高过同期世界所有其他国家,平均每10年增长了8岁。这是人类史上从未有过的延寿实践。而1980-201535年间,我们的平均预期寿命从67.8岁增长到76.5岁,增长了12.9%,平均每10年增长了2.5岁,和发达国家165年的平均10年增长数额差不多。

对比1980-2015年的35年间,世界平均15.9%的寿命增长率、世界(除中国外)欠发达国家寿命增长率20.8%、新加坡14.3%和韩国22.4%,以及印度25.4%的寿命增长率,可以发现,这一时期与我们发展程度相近或低于我们的经济体,我们的MLE增长率明显落后了。虽然这35年间我国MLE增长了12.9%,大大超过美国的7%、英法德的10-11%的增长率,但这不太能说明问题,因为人的寿命不可能无限增长,寿命增长率在发展过程中递减是必然的。从67-68岁到76-77岁这个区间,中国从1980年后用了35年,欧洲从1950年后也用了35年左右。说明改革开放后的40年,我国MLE并没有超常增长,这一时期经济迅速发展与人民健康水平的改善没有同步,即没有充分体现在人民幸福程度的提高上。

对比美英法德这四国的人均预期寿命也非常说明问题。

1950年时,英国MLE最高,为69.4岁;美国其次,为68.7岁;德国第三,67.5岁;法国最后,67.1岁。到1980年,法国最高,美国其次,英国第三,德国第四。到2015年,法国最高,英国其次,德国第三,美国敬陪末座,而且美国与法国的差距已达到3.2岁,用发达国家平均10年的增长数额来计算,美国与法国已有13年的发展差距。

为什么美国和法国会出现这么大的差距?为什么中国改革开放后的40年与改革开放前的30年有这么大的差距?可以观察到的两个明显的原因就是:法国比美国的贫富差距小,中国前30年比后40年的贫富差距小;法国比美国的医疗体系更平等更有效。这正是世界银行和世界卫生组织(WHO)为综合分析一个国家的医疗健康发展状况而发布的两个指标系列。

家庭医疗财务负担极大地影响LME,贫富差距决定着家庭医疗财务负担

20186月,世界银行和WHO联合发布了第一份全面量化分析各国医疗保健体系的报告,名为《跟踪全民医疗健康覆盖——2017全球监测报告》。此报告创立了两个指标系列来综合分析一个国家的医疗健康发展状况。

第一个指标系列是衡量医疗财务负担。它支持了贫富差距与健康状况的关联关系。这个指标主要分析重大疾病发生后,有多少人口需要花费其家庭收入的10%25%;以及有多少人口会由于自费医疗负担过重而变成极其贫困(日生活费1.9美元以下)和一般贫困(日生活费3.1美元以下)。

令人遗憾的是,中国在“医疗财务负担”方面,不仅大大落后于西方发达国家,也落后于世界平均值、东亚和东南亚平均值,甚至差于印度尼西亚、马来西亚、泰国、巴基斯坦、南非、土耳其、墨西哥等发展中国家。

2016年《美国医学会杂志》刊登了一篇文章“美国2001-2014年间收入和预期寿命关系分析”,David Cutler8位学者研究发现,收入越高的人群预期寿命越长,收入最高的前1%美国男性在40岁时预期寿命是87.3岁,比收入最低的末位1%男性40岁时预期多活14.6年。研究还发现,收入最高的前5%美国男性在2001-2014年间每年寿命增长0.18年,14年总计延寿2.34年,而收入最低的末5%美国男性同期每年寿命增长仅0.02岁,14年总计仅0.32年。

根据联合国的数据,美国在2013-2018年人均预期寿命逐年下降0.03%2013年人均预期寿命为78.94岁,2018年为78.81岁。结合上文分析,美国与法国在MLE方面已有13年的差距。这些数据充分说明,在新自由主义统治美国的40年间,美国的人权纪录是全世界最糟糕的。美国有世界最昂贵的医疗服务,而美国在发达国家中是唯一没有医保全覆盖的国家,有2000多万人没有医保。新自由主义是美国人均预期寿命不升反降的唯一原因。

我们在《中国应尽快建立公平税收、支出及其法律体系》一文中,详细分析了中国从1978年到2015年的收入不平等情况。

中国在过去40年间,处于收入底部50%组的人群,所占国民收入份额从27%下降到14.8%,最富的前10%人群却从27%增加到41%,贫富差距加大程度高过同期的欧美发达国家。毫无疑问,改革开放之后40年,中国MLE增长率的缓慢与中国贫富差距拉大密切相关。改变中国人民的健康状况,首先需要做的就是降低贫富差距。

新自由主义在美国统治的这40年,对中国的发展理论也有渗透和影响。新自由主义在美国造成MLE不升反降(即幸福程度降低),而且在经济发展迅猛的中国,造成MLE的增长低于世界发展中国家的平均数,且大大低于改革开放前的30年。这个差距之大是不能轻易用寿命增长递减来说明的。

医疗覆盖率是影响MLE的重要因素

世界银行和WHO创立的第二个指标系列是“全民医疗服务覆盖综合指数”, 由四大类16个指标总和分数构成。这16个指标是:生育与母婴保健类(家庭生育计划,怀孕与生产,儿童疫苗,儿童医疗),传染疾病类(结核病治疗,艾滋病治疗,疟疾治疗,饮水安全和卫生设施),非传染性疾病(心血管病防治,糖尿病防治,癌症筛查和治疗,吸烟管控),医疗能力(医院床位数,医生护士的密度,获得关键药物的可能,健康安全保障)。

    我们根据这个报告整理的一个表格,主要对比了中国与美、英、德、法、日五大发达国家和韩国、新加坡两个亚洲相近国家之间的差距。

 

在这个报告所评估的178个国家中,中国排名36位,领先于大多数欠发达国家。178个国家中最高的是86分(没有说明是哪个国家),最低的是22分(索马里),中国是76分。

从表5的分项中我们可以看出,家庭生育计划、儿童疫苗、结核病治疗这三项,中国排名最高,超过所有发达国家。在消灭疟疾方面,中国和其他表内国家一样都已做到消除,特别值得自豪的是,在消除国际疟疾肆虐方面,中国做出了独特和突出的贡献。

在国际健康监管核心能力指数(测量一个国家对重大疾病做到早期预警、风险降低和系统管理的能力和效率)这个综合指标上,中国仅低于日本和韩国,与德国和新加坡相当,高于其他发达国家。对于一个有14亿人口的超巨型国家来说,中国在提供健康基础服务上做的还是相当不错的,这和我国的社会主义性质有直接的关系。

另一方面,我们在饮水安全、孕期保健、儿童医疗(以儿童肺炎治疗为例)、艾滋病治疗方面还有相当大的差距,主要发生在边远地区和农村地区,这和我们的地区发展不平衡、贫富差距较大有直接关系。

医疗卫生的市场化改革,是最失败的改革政策之一,也是人民群众最不满意的政策之一。世界银行和WHO的这个报告表明,由于中国社会主义制度所建立起来的基础健康服务受到的冲击不大,我们的医疗卫生在这个领域的成绩还是比较好的,尽管我们有严重的疫苗质量问题。

医疗质量也是影响MLE的重要因素

在表5中我们可以看到,在高血压、高血糖和与吸烟相关疾病方面,我们还有一定的差距,前两项是所谓富贵病,是经济迅速发展带来的,这三项都与我们的医疗质量和医疗健康教育相关。WHO关于健康预期寿命的分析也说明了这个问题。

发达国家患老年病的生存年限比我们高两年左右,在60岁时,预期带病生存年比我们高一岁多。这个数据说明了两个问题:首先,发达国家对老年病的控制比我们好;其次,发达国家在60岁之前对疾病的治疗比我们好,预期寿命比我们高46岁,也就是说,中国人在60岁之前去世的比率比发达国家高得多。显然医疗质量是影响人均预期寿命的一个主要问题。

特别有意思的是,中国的健康预期寿命是68.7岁,高过美国的68.5岁,而我们的总体寿命比美国少2.1岁。这说明中国人的生活方式比美国人健康得多,而美国在维持非健康人的寿命上比中国厉害。

中国千人有1.5个医生,而我国2018年发布的数据是千人2.4个医生,两者差距较大。在万人医院床位数方面,中国低于日、韩、法、德等国,但高于美国和英国。最值得关注的是,我们比新加坡高近一倍,而新加坡的医疗健康水平高出我们很多。这里有非常重要的制度因素。

最好的医疗改革就是让人民少生病、不生病

提高人均预期寿命的一个根本方向,不是治病而是防病。中国作为发展中国家,我们的健康卫生医疗事业面临着两难选择:即在有限的财政资源下,到底是把普惠卫生医疗、还是把医疗质量提高放在更重的位置上?这两个方面都需要重视,但就当前的情况来看,普惠卫生医疗应该是我们的重点。

从个人负担医疗费用的情况看,中国个人大约负担医疗费的30%,与日本和新加坡相当。欧洲国家的个人负担率大约在20%0之间。应该说中国的个人医疗费用负担与我们的发展水平是相当的。另一方面,个人医疗费用负担和大多数人民群众的收入比起来还比较重,随着国家经济的发展,逐步提高国家财政的医疗卫生健康支出也是大势所趋。

我国的医疗卫生总支出占GDP6.4%,远低于大多数发达国家。那么,政府财政的医疗健康卫生支出应该着眼提高人民群众健康水平,重视普惠卫生医疗。提高人均预期寿命,首先是个社会问题。毫无疑问,缩小贫富差距,解决地区发展不平衡,提高个人支付能力,改善全体人民的基本健康环境,特别是对空气、饮用水、食品、药品等等的安全保障,仍然是改善中国基础医疗卫生条件的主攻方向。

近年来政府大力开展消除贫困的攻坚战,建设新农村,改善农村卫生环境,通过新农合等措施实现医疗保险的全覆盖,打击疫苗犯罪,实行药品国家采购,调整经济结构,推进环境保护综合治理等等,逐步改变“重发展、轻人民生活质量”的偏向。通过持续的努力,中国在环境健康和全民医疗服务覆盖综合指数上将会有一个大的提升。

加强医疗卫生教育,使国民自觉接受健康的生活方式,也是需要特别关注的方面。基础医疗卫生的工作做好了,群众少得病、不得病,个人的支付水平将会下降,国家财政的负担也会减轻。所以从健康环境方面来预防疾病,是提高人均预期寿命的有效途径。

健康的生活工作方式对预防慢性病(心脑血管疾病、三高和癌症)起到很大的作用。在中国,慢性病支出占卫生总费用的70%。其他国家情况大体如此,据美国疾控中心统计,可以通过预防性措施而避免的慢性疾病占美国总医疗支出的75%,这些疾病还使得国民经济每年减少2600亿美元产出。

从公平的角度说,那些不注重自己生活方式健康的人(吸烟、因饮食不当导致肥胖的人),凭什么国家要为他们的不健康生活方式支付过多成本呢?

在这方面,新加坡给全世界提供了一个典范。新加坡人均预期寿命83.3岁,全球排名第四,其医疗开支仅占GDP4.3%,是发达国家中最低的。其医疗服务体系的有效性在2014年被彭博社评为世界排名第一,被《经济学人智库》在166个国家中评为第二名。新加坡不仅有亚洲最好的医疗技术,还以严格的成本控制和政府强有力的监管措施,达到了最好的国民健康结果。

新加坡的成功,首先源于其科学系统地促进全民健康、激励个人改变生活习惯,惩罚不良习惯、提供有效的社区健康管理加综合医院的预防疾病模式。

新加坡有最严格的控烟项目,那里随处可见“根据法律禁止抽烟”的标志,一切室内和电梯,所有公共场所都不准抽烟,违者重罚。

为了控制肥胖症、糖尿病的发生,新加坡健康促进局从饮食、运动方面推出多项措施和计划。2014年推出健康饮食计划,符合健康食品标准的食物打上标签。从上世纪90年代起,新加坡推出了“全民健身操”和社区体育运动项目,公众通过国家健康生活方式活动获得相关知识,政府鼓励群众参加健康行动,如推出国家步行大挑战活动等。

新加坡在医疗基金设计上有独特创意。每个人有自己的“医保账户”保健储蓄计划,一般是薪酬收入的8%-10.5%,政府对低收入人群还有补助,以保证每人医保账户的余额够支付公立医院的体检、门诊和住院费用以及退休后的医疗费用。此外,新加坡政府还设立了大病、长期慢性病和住院补充计划、帮助低收入家庭的医疗救助基金、支持需要长期护理病人的生命护理计划、支持低收入残障老人的长期护理基金、针对全民根据不同家庭收入情况提供的“高收入低补贴、低收入高补贴”的社区全科医生和牙科健康补助计划(CHAS)以及预防疾病的全民筛查计划,等等。新加坡的医疗保障计划既体现了国家的责任,也体现了个人的责任。一个高效公平的医疗保障计划,应该让那些对自己健康不负责任的个人付出较高的成本。

日本从1978年至今进行了四个“国民健康促进行动”,每10年为一个大计划,设立具体的各种健康和医疗指标,全社会总动员,多方参与。还成立了国立健康营养研究所和都道府县政府的健康促进机构,提供健康知识的专业指导。日本在市町村各级的福祉部或保健局设置了健康促进机构,配备专业人员,促进基层健康行动。日本通过多样化的宣传、教育等活动,使国民广泛了解生活习惯病,培养平衡膳食、戒烟限酒、适量运动、充足的睡眠、减少疲劳和紧张、保持心理健康等健康、科学的生活方式。20136月,日本内阁还通过了日本复兴战略,提出延长国民健康寿命主题。新加坡和日本注重健康教育,建立一个人人懂健康人人负责健康的社会,是值得我们借鉴的经验。

人均预期寿命MLEGDP应该成为衡量我们发展程度的双指标

过去几十年医疗改革中的经验教训给我们启示:我们改革开放和经济发展的根本目标,是为了全体人民过上幸福生活,首先就是要提高人民的健康水平。我们的医疗事业,决不能以市场化运作的盈利为目标。

邓小平同志在1992年南巡讲话中指出:“社会主义的本质,是解放生产力,发展生产力,消灭剥削,消除两极分化,最终达到共同富裕。” 他还指出:“如果富的愈来愈富,穷的愈来愈穷,两极分化就会产生,而社会主义制度就应该而且能够避免两极分化。……什么时候突出地提出和解决这个问题,在什么基础上提出和解决这个问题,要研究。可以设想,在本世纪末达到小康水平的时候,就要突出地提出和解决这个问题。”[1]

1990年,邓小平提出:“共同致富,我们从改革一开始就讲,将来总有一天要成为中心课题……社会主义最大的优越性就是共同富裕,这是体现社会主义本质的一个东西。”[2]

共同富裕,是社会主义本质的体现;实现公平发展,是中国当前经济社会发展的中心课题,最根本的途径就是降低贫富差距,这就必须致力于消除贫困,逐步提高普通民众的收入,我国在这方面的成就有目共睹;同时也需要用制度和法律的因素来限制暴富、巨富。在党和政府的有力领导下,已经开始了邓小平所说的转换经济发展中心课题的任务。

要实现公平发展,有一个科学合理恰当的目标体系非常重要,这就是要把人均预期寿命与GDP一样列入发展的衡量指标,使我们的发展既有一个衡量发展的指标,也有一个衡量公平性的指标。

(编辑  季节)



* 于中宁,国家一级导演,国家有特殊贡献专家;赵瑜,中信里昂证券董事长特别顾问。

[1] 《在武昌、深圳、珠海、上海等地的谈话要点》,《邓小平文选》第三卷,P370-383

[2] 《善于利用时机解决发展问题》,《邓小平文选》第三卷,P363-365

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