经济导刊
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民生保障:新中国经验VS市场化教训

——专访经济学家、北京大学教授李玲
玛雅 来源:《经济导刊》2015年8月 2015.10.19 22:48:07
中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路,但是后来盲目放弃了。在民生领域 完全交给市场,造成的最大恶果就是今天的看病难、上学难、养老难、住房难。我们现在还没有完全从过于相信市场这个偏向走出来,这是下一步发展最需要警醒的。所谓国家治理体系和治理能力现代化,一个重要的内容是社会建设。共产党和政府最该作为的是在民生领域,因为市场在这里是失灵的。

内容提要:中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路,但是后来盲目放弃了。在民生领域 完全交给市场,造成的最大恶果就是今天的看病难、上学难、养老难、住房难。我们现在还没有完全从过于相信市场这个偏向走出来,这是下一步发展最需要警醒的。所谓国家治理体系和治理能力现代化,一个重要的内容是社会建设。共产党和政府最该作为的是在民生领域,因为市场在这里是失灵的。

反腐大快人心,促民生才能大获民心

玛雅:今年3月,某位因卖掉公立医院而出名的省级干部因涉嫌严重违纪被调查。他曾经是地方政坛的风云人物,用他自己的话说,“一路被举报,仕途却一路惊喜”。他的升迁和落马告诉我们什么?

李玲:他的落马表明,这种不计社会后果的惟私有化“改革”走到头了。他的“三斧头”——卖光、拆光、招商,是对现代国家治理的极大讽刺。卖掉公立医院却一路升迁,这对地方官员的政绩观产生了非常坏的影响。我这些年全国各地到处跑,看到基层有很多好干部,比如某县书记率先在本县实行全民免费医疗,深受欢迎。老百姓发自内心说,共产党好,共产党应该永远执政。可是这位领导却被调任。这件事对地方官员的影响很大。

我这几年做医改,接触了很多各级官员。我觉得,我们的干部队伍,顶层和基层都不错,但是中间有很大一块肠梗阻,就是部门和中层有不少庸官。

玛雅:在学界、政界的“市场派”看来,全民免费医疗是“逆天”。

李玲:全民免费医疗是社会主义国家创立的。现在世界上大多数国家都给老百姓提供免费医疗,中国作为社会主义国家为什么做不到?这不是能不能做的问题,而是愿不愿做的问题。当初医改,某部官员说,医疗让市场解决。财政部门的钱是老百姓的税钱,是公共财政,如果连医疗这样的问题都让市场解决,那老百姓给你交税干什么?所以说到底,是领导干部的素质问题,不知道什么是政府应尽的责任。

现在反腐,抓了一批贪官。贪官该抓,但也要看到那些不干事儿的庸官的危害。一些岗位上的干部占着位子不作为,比如医改,政府投进大量资金,成效到底怎样?涉及13亿人的利益受到危害,这是什么样的损失啊!

我认为,共产党这个体制,关键就在用人。只要能把贤明能干的人挑出来,放在最重要的岗位上,这个体制就可以运转自如。实事求是说,如果用对了人,中国医改就不会是什么世界难题。

玛雅:我看到一篇文章,说毛泽东的破与立都是真正代表人民大众的利益,所以才培养出数以百万计吃苦在前、享受在后,全心全意为人民服务的好干部。我觉得今天也应该这样,不但要破,还要立;贪官要反,同时也要提拔一批好官,在民生领域多做点实事儿。好官的标准是什么?就是共产党的宗旨——全心全意为人民服务。

李玲:毛泽东当年抓革命、促生产,现在应该反腐败、促民生。在基层调研,老百姓说,我们很赞成反腐,但是我看病还是贵呀。继续反腐老百姓肯定拥护,但是怎样让老百姓得到实惠也应该重视。反腐大快人心,但促民生才能获民心!

背离社会主义是颠覆性的错误

玛雅:早在2011年宿迁市决定,由政府财政全额出资,建造一所大型公立医院。舆论批评说,宿迁卖光医院10年后走回头路,这是领导的任性。

李玲:仇和当时卖医院,最大的宿迁人民医院以7000万元卖给了金陵药业。现在宿迁投入20亿重新建一个大医院,全部建成肯定不止这个数。这一卖一建,对一个城市是多大的损失!而且寒了多少人的心啊。老百姓说,医院让市场起决定性作用,说白了,不就是不管我们了吗?

医疗是一个市场完全失灵的领域——所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果将医院当商场,将医生当商人,结果就是医疗费用一路上涨,老百姓看病越来越贵。所以在医疗领域以及其他民生领域,政府应该承担责任,尤其在一个社会主义国家。不能放任地让逐利的机制兴风作浪,否则老百姓遭殃,政府也遭殃,社会主义的优越性名存实亡。

政府不是万能的,但民生领域是政府应尽的责任。即使是资本主义国家,社会领域基本都是社会化管理,而不是市场化管理。而我们很多人的理念是,社会领域就该分,卖医院,卖学校,分到每个人的责任。这是非常错误的。

社会主义是中国最大的软实力,是凝聚亿万民众的根本制度。没有社会主义就没有共产党的执政地位。把国有企业,公立医院、学校都交给资本办,我不否认他会办得好,因为市场上拼出来的这批人很能干。但是都交给他来办,或者搞这制那制,变着法儿把仅剩的一点国有企业折腾光,那还要共产党干什么?经济基础决定上层建筑,你凭什么保证你能长期执政?资本的规律是不以人的意志为转移的。他一定要登上历史舞台。这才是所谓“颠覆性的错误”,往这个方向再走下去是不可逆的。

习总书记说,促进社会公平正义,就要坚持公有制为主体、按劳分配为主体,就要促进共同富裕。他说国有企业不但不能削弱,而且要加强。如果没了公有制,没了国有企业这个抓手,政治上就是一场空。政治需要经济基础支撑,如果整个基础都变了,你还谈社会主义,跟谁谈呀?

医疗改革考验国家治理体系和治理能力

玛雅:前面你提到,医改几年来,政府投进去大量资金,成效甚微,为什么会这样?

李玲:我认为是国家宏观治理有问题。医疗卫生制度是现代国家制度一个非常重要的组成部分,医改走到今天,实际上考验的是国家的治理体系和治理能力。

玛雅:是什么样的问题?方向性的还是政策性的?

李玲:方向不明,政策不当。人类社会探索到今天,要么是全民医疗制度,就是国家办医院;要么是全民医保制度。我们现在公立医院国家基本不给钱,然后用大量的财政资金办医保,把钱“分给”千家万户,再让医院从医保里收费。我说这叫“反弹琵琶”。

本来国家直接把钱投给医院,同时积极加以监管,老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人,然后让医院去挣这个钱。“新农合”和“城居保”,国家今年投给每个人380元,医院一转手就给挣走了,给多少也挣走了。让自己的医院挣自己用税收办的保险,这个体制机制不但不顺,而且花钱多效益差。

玛雅:结果是政府投入大大增加,可老百姓看病的负担仍然过重。

李玲:因为这种制度安排没有解决医院创收带来的问题,所以政府投入越多,医疗趋利机制越膨胀。大医院医生被“逼”的一天到晚超负荷工作,过度医疗是普遍现象,一些需求其实是被造出来的。

这种情况下,必然水涨船高。从2009年到现在,全国医疗费用翻了好几番。20081.2万亿元,2013年已经3.2万亿,2014年的数据还没出来,估计不会低于3.6万亿。可这么大的投入进去,看病却越来越难。比如,原来没医保的时候,看个感冒100元,现在北京一个普通门诊已经到了500元。即使报销一半,个人花钱也比原来多了很多。

医药领域就更乱了。几千家药企过度竞争,造成药品生产严重过剩。这个过剩要寻找出路,就靠进一步推销药品,助长过度医疗,来增加GDP

玛雅:也就是说,医改从2009年开始,已经6年了,我们的医疗还在市场化的漩涡里打转。

李玲:现在泛泛说社会政策要托底。底在哪里?怎么托底?你的治理体系能不能托住这个底?中国医疗保险征收的费用是世界之最,北京占工资的14%,我们的养老保险也是世界之最。老实说,很多民营企业要是真按国家标准交税,不要说五险一金,就是三险一金——养老、医疗和失业,他也撑不住,肯定垮掉。但是这么多钱收上去达到什么效果了?看病还是贵,越来越贵。毛泽东时代花很少一点钱就可以保护老百姓的健康,现在花那么多钱为什么保护不了?这说明我们的治理体系有问题,钱浪费了。

民生领域 “与国际接轨”是自毁长城

玛雅:中国现在不光看病难,普通老百姓家孩子上学难,住房、养老都难。

李玲:这几个方面,过去恰恰都是我们社会主义制度的优势,是我们自己给丢掉了。过去国有企业有医务室,有托儿所和学校,有家属区,民生问题基本解决了。后来说企业不能办社会,把这些都一刀切了。现在回头看,我们过去的机制设置其实是非常好的。你在这个企业工作,你的一切和这个企业是联在一起的,你自然而然就以企业为家了。我上中学时曾经下工厂劳动一年,那些老工人觉悟非常高。我们中学生不懂事,干完活用润滑油洗手,工人看到马上制止,说你们这是浪费国家财产。那时候的工人真的是把工厂当成自己的家。

玛雅:现在不一样了。国有企业的工人一般都是合同制,很多是农民工,流动性非常大。工人不会说企业是我的家,已经没有这样的政治意识。

李玲:现在反而是国外采用我们当年的模式,企业和社会结合。比如韩国,浦项钢厂是世界最大的钢厂之一,那个城市就是一个以钢厂为龙头的社会。不光有医院、学校,连大学都有,培养出来的人就为钢厂服务。那里棒球队非常强,甚至还有电影业。非常齐全的一个社会,人们在那儿安居乐业。

玛雅:人家往社会化方向走,我们往市场化方向走。

李玲:我们太追求利润了。对国有企业的考核指标就是利润增长多少,忽略它的社会性。企业只顾利润,你雇了这些人,不管他的生老病死吗?我刚回国时去首钢调研,首钢医院当年花很少的钱,保证了全体工人和家属的免费医疗。后来改为社会保险,交的钱是当时办医院的好几倍,却只保工人,不保家属。首钢医院也被推向社会,自己挣钱去了。最近贵州毕节市4名儿童服食农药身亡事件,暴露的问题就是,企业支付的工资仅能维持工人个人的生活,而家庭和社会承担了巨大的成本。

玛雅:出了这样的事,真的要从根子上检讨过失,否则惨剧还会发生。

李玲:中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路,但是后来盲目放弃了。所谓的“与国际接轨”,真的是自毁长城。造成的最大恶果就是今天的“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难。这一切都是因为我们太相信市场了,所谓“不找市长找市场”,以为市场真能搞定一切。我们现在还没有从这个偏向走回来,这是下一步发展最需要警醒的。

扭转尽管很困难,但必须扭转!习总书记讲前后两个30年不可分割,这话意义非常深远。人类历史是在不断探索中前进的,我们不能因为过去有一些失误和偏差,就把前面所有的事情都否定,把婴儿和洗澡水一块泼出去。现在国际上很多做的好的都是学的我们中国,而我们自己却做成了这个局面。

当然,往回走并不是简单地回到过去,而是结合实际真正解决老百姓面临的问题。可能我们得再一次出去学。你看谷歌、通用这些大公司,现在都是又办医院又办学校——这是成本最低的。人家能这样做,我们也能这样做。

某种程度上说,这也是我们产业升级的一个障碍所在。跟德国这些国家比,我们极度缺少技术工人,因为流动性太大。工人对企业没有认同感,打一枪换一个地方,没干几天就走人。技术是要积累的,过去的8级工,车一个部件精确度就是高。现在都是临时上阵,现学现用,所以技术不过关,那你产业如何升级?

当年抓什么问题都是抓在关键环节

玛雅:你谈到,中国药企过度竞争,造成药品生产严重过剩。这样一种混乱局面,监管部门不管吗?

李玲:要是有人管,至于这么乱吗?这也说明我们的体制机制需要变。比如产业政策,所有的赶超国家没有哪个没有产业政策的,国家对本国的重点产业优先扶持。中国每次五年规划也说这产业、那产业,比如医药产业,若干年都在说是重点、要优先,可是一些重要的政策迟迟落实不了。

举个例子,别的国家都有“强仿”,世卫组织(WHO)允许强仿——你不用做研发,把人家的药拿来仿制就可以。比如治疗白血病的格列卫,是瑞士诺华公司的产品,在中国一盒卖23000-25000元,在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒200元,连它1/100都不到。很多中国患者吃不起格列卫,就买印度的“格列卫”仿制药,药效达到99.7%。中国有最大的白血病人群,因为人口基数大,可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。

玛雅:更为讽刺的是,去年国内有位白血病患者因为网购印度生产的“格列卫”还被起诉。

李玲:印度当年是学的我们。印度1949年的时候各方面条件都比我们好,国民总产值、人均预期寿命、受教育率,都比我们高。印度学英国,实行全民免费医疗。但他们的医生都送到欧美培养,药品都从欧美进口,以他的国力怎么用得起?上世纪70年代印度人来中国学习,当时印度人均预期寿命还50岁,我们已经68岁了。

印度人来中国,发现中国自己培养医生,中国生产的仿制药价廉物美,回去以后就开办学校,培养大批的医生,并且以国家的力量推动仿制药生产。现在印度仿制药世界第一,欧美、WHO都进口他们的仿制药。不光印度,全世界都在学我们当年的做法,我们这里却是一片乱象。

这背后的问题是,我们国家的管理部门结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候,为什么老百姓能看得上病,吃得上药?1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”(金条)都买不到,那不就是今天的奢侈药吗?那时候国家组织大规模生产,实行补贴,流通是国家三级批发,让老百姓用到低价而且是价廉物美的药品。新中国最早建的药厂是华北制药,大量仿制青霉素,就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”,2分钱一支,老百姓当然用得起。

当年抓什么问题都是抓在关键环节,一举就能解决问题。医院是国家办的,医务人员是国家培养的,药品是国家生产的,流通也是国家控制的,医药形成了一个有效的合作体,费用很低,老百姓就能看得起病。

改革就要克服利益集团的阻力

玛雅:华北制药现在怎么样?能不能继续给老百姓提供物美价廉的药品?

李玲:华北制药至今都是世界上最大的抗生素生产基地。但它现在生产出来卖不掉,因为太多的小企业跟它竞争。比如一个头孢,几百家企业在生产。很多小企业违规操作,生产出来想方设法营销,造成贿赂成风。现在抓腐败,哪来的?不就是用流通倒出来的钱腐败吗?

众多小企业过度竞争的结果是,每个企业的利润都很薄,没有任何研发和创新的能力。美国为全世界提供药品,前20大药企市场份额超过60%,前3大流通企业市场份额在96%。法国、英国、瑞士都是只有几家药企。中国5000多家,但前100家市场份额仅30%,前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%,中国2%都不到。一家跨国企业的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端,我们的企业发展不起来。

改革开放30多年,亚当•斯密的市场竞争理论已经占了主流地位,但过度崇尚市场,负面问题也越来越突出。中国经济真正要升级,经济理论一定要升级。

玛雅:鹬蚌相争,渔翁得利。中国企业过度竞争,相互掣肘,市场和利益就是人家的。

李玲:没错,我们的药品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、钢板、支架等,全是进口的。这实际上是在抽我们的血!医药行业是世界上利润最高的行业,他们又是以最高价格进入中国,不是把我们辛辛苦苦挣的一点血汗钱全都拿走吗?我一直在讲,中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化。不走这条路,再多的钱投进去都不够。

玛雅:5000多家药企,为什么不进行整合?

李玲:地方政府首先就要抵制,因为药企是税收的来源。当时我们在设计基本药物制度时,曾经提出“定点生产”的方案。定点生产自然就能淘汰一批小企业,但是药企的力量太厉害了, 2009年医改方案出来时,定点生产被否了,变成省级招标。

中国现在一个非常大的问题是利益集团已经很强大,但是我们没有任何防范利益集团的措施。这种潜规则的结果是什么?你要为老百姓做事非常非常难,后面这个组织也不支持你。但是你要为利益集团做事很容易,他支持你。为老百姓做事,你博弈的是利益集团,结果这些年来,做医改的人感觉处处举步维艰。

为什么人的问题是一个根本的问题

玛雅:一盒格列卫在中国卖25000元,是通过什么渠道进口的,为什么价格会翻成这样?既然印度的仿制药这么便宜,我们为什么不从印度进口呢?

李玲:印度的药没有通过我们国家食品药品管理局的批准。至于进口格列卫价格为什么会翻成这样?我跟一些跨国公司谈过,问他很多药专利期都过了,为什么还卖那么贵?他说我可以降价,但是在中国的营销成本非常高,因为你从来不给我量的优惠。你给我量,我价钱就可以降,但你是一盒一盒买的,所以价就高。

英国的国家医疗服务体系(NHS),9%财政投入,但其中医药费不到10%。我问他们管理部门是怎么控制的?他是以国家为主体、全球采购,跟全世界大的跨国企业谈。英国6000万人口,他以量来换价,这也省去了这些药企的流通成本,药企还是赚的,就能接受这个价格。所以英国人用的是最好的药,价格又很低。

玛雅:以量换价,我们这么大的需求量,什么价换不来?

李玲:我们现在是各省招标,中国30多个省市,哪怕丢了你这个省他也不会降价。除非是以国家为主去和他谈。英国NHS前总裁和我说,我6000万人的市场跟跨国药企谈,谈成白菜价,你们13亿人可以谈更好的价呀!你们这么好的谈判优势为什么不用?

我们国家谁在管这个事?谁在对老百姓的健康负责?不能光说为人民,你要有为人民的实际政策。

玛雅:说到底,是为谁服务的意识问题。就像毛主席说的,为什么人的问题,是一个根本的问题,原则的问题。

李玲:实事求是说,当年毛泽东做的事就是打基础,播下种子,让后人收获。真的就是习总书记说的,功成不必在我。中国农村改革从包产到户开始,这在短期内促进了生产力的提高。但是别忘了,这是1949年到1978年农业合作和人民公社奠定的基础——农田的平整、8万座水库的修建、农机化肥良种的使用,还有大量人才的培养。人民公社解决了农民的医疗问题、教育问题,1979年是在这个基础上放开以后,农村改革取得了一定的成效。

玛雅:从“格列卫”仿制药案,我们得到什么启示?

李玲:得到的启示是,国家要对老百姓的医疗卫生负责,远远不是建立医保就完成了,何况我们现在医保水平还很低。需要做一个制度设计,从医疗、医药、医保全方位入手,几方面形成联动,才能为老百姓提供健康保障。现在北京的人均医保水平已经超过台湾了,北京大概是7000元,台湾是5000元人民币。但是台湾是高水平的免费医疗,北京很多进口药都不报销。为什么花钱多却不如台湾做得好?就是没有制度安排,没有宏观把控,太多的钱浪费了。就像一家人过日子,当家长的心里有数,钱要花在需要的地方。国家治理不能大撒把,以为只要放开就好。

俗话说:吃不穷,穿不穷,计划不周事事穷。现代经济是要有计划,有规矩,有管理,我们的领导干部应该体察到,现在老百姓最关心的是什么,要真下一番功夫去谋划,去管理。

特别重要的是加强党的领导。科教文卫都是民生领域,与老百姓生活息息相关,一定要配备强有力的干部,而不是为了满足班子的人员构成,凑个班子去分管。2009年基层医改启动,开始阶段起色也不大。当时的李克强副总理亲自抓,很好地利用了我们的制度优势,动员组织各省领导积极推进。基层医改取得了巨大成绩。

国家治理体系和治理能力现代化,一个重要的内容是社会建设。政府最该作为的是在民生领域,因为市场在这里是失灵的,政府必须得管。现在各级政府都在搞经济,民生没有提上重要议事日程,所以医改改到今天还是这么难。

反腐大快人心,但问题是要获得人心,我希望医疗可以作为中央深化改革的一个重点。抓民生,医疗是个好的突破口。以中国政治体制的优势,只要下决心做,是可以取得显著成效的,让老百姓看病低费甚至免费,就能大获人心。

要把社会建设作为全面深化改革的抓手

玛雅:你有一个观点,要以社会建设引领全面改革,凝聚增长新动力。你是怎么认识的?

李玲:把社会建设作为全面深化改革的抓手,一方面能够解决迫在眉睫的民生问题,确保初战告捷,凝聚民心;另一方面又能引领经济、政治改革,重新凝聚新的增长动力,重构市场经济的社会基础,建设名符其实的“社会主义”市场经济。也就是说,社会建设既是经济建设的延伸和深化,又是民主政治和党的建设的基础和铺垫。

在我看来,“中国道路”与其说特殊在经济发展道路,不如说特殊在社会发展道路。社会革命促进生产力发展、社会建设促进经济建设,是改革开放前后两个时期的共同经验,是中国道路成功的一个特殊秘诀,是“中国特色”的特之所在。历史和现实都证明,社会主义是中国最大的软实力,是新中国后来居上的法宝,是共产党凝聚人心的旗帜,也是今天全面深化改革的人间正道。

玛雅:社会主义制度下,共产党是中华大家庭的家长。如果过分地相信和依赖市场,政府不再以民为本、为民做主,让老百姓自立门户、自谋生路,社会主义就名存实亡了。

李玲:政府是公众利益的最佳保护者,现在的社会政策仅仅是托底,但是底在哪里?我们有没有给百姓提供保护,免除担忧?我到其他发展中国家讲中国的医改,人家问,老百姓看病还要钱吗?我说要钱。人家一句话就把我问死了:那你们医改好在哪呢?人类社会已经走到这一步,连巴西、南非等发展中国家都是免费医疗。你们还没免费,还要那么多钱,你们再改能有什么成效?我无言以对。

什么叫现代社会治理?现代社会治理就是组织起来,建立富人帮穷人,年轻人帮老人,健康人帮病人的制度,给老百姓提供基本的社会保障。并不见得要全免费,毛泽东时代也不是免费,是低费。组织起来,大家一分摊,成本就低了。共产党走到今天,凭的就是超高的组织能力。这些年来中国所有最大的成就——航天、高铁、奥运会,包括抗震救灾,一定是发挥了共产党的组织优势。

所以应该清醒认识到,我们的优势在哪里。发展市场经济,市场要利用,但不要把市场当成无所不能的东西。中国道路的成功在于有一个代表人民的、有强大治理能力的国家,从而能够为市场经济和社会发展奠定公平正义的前提。在今天,如何使这样的国家不变色,要靠完善的制度体系,也就是国家治理现代化。这是新一届中央领导集体的使命。

玛雅:坚持中国道路,保证社会主义国家不变色,这是路线问题。

李玲:现在讲纪律,讲规矩,纪律和规矩的后面是路线。讲路线,才是最大的政治。今天官员腐败问题,背后的根源是理想信念的失落。纪律和规矩一直在那儿,他根本没遵守。毛泽东能够胜利,其实就是路线正确。路线正确了,没有人可以有人,没有枪可以有枪。

毛主席讲宏观,讲统筹全局。比如医疗卫生,他指出:减少疾病,提高人民健康水平!把医疗卫生的重点放到农村去!在正确的路线指引下,中国创造了全世界至今还在学的基本医疗卫生制度。而在今天,当中国经济总量成为世界第二时,医改为什么困难重重,值得反思。

 

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