我国医疗服务市场结构性失衡
我国医疗服务市场供需关系总体呈供大于求状况，同时，结构性失衡明显。
统计数据显示，国际平均住院率是0.1%，去年我国有2.5亿人住院，住院率0.18%。我们把0.1%以上的部分用大数据来分析，以全球平均水平作为标准，超出全球平均水平的住院视为过度医疗，属于非刚性的住院服务需求。由此得出结论，中国非刚需住院需求占总住院量的44.44%。
出现这个问题与收入水平、人口老龄化结构没有关系，它和医疗机构的规模和床位数有关。，因为统计数据表明，医疗机构人均床位数每增加一张，职工居民的住院率增加5.7%。医疗是一个非竞争性市场，它的很多导向是由供给而不是以需求驱动，我们这些年公立医院的快速扩张，实际上造成了供给能力过剩，这是现在我们面临的问题。去年我国门诊量达83亿人次，按照国际标准比较也是偏高的。可见，我们医疗服务市场总体资源配置效率偏低。
供给能力过剩造成了巨大的浪费。我们三级医院每年庞大的医疗费用，对提升人民的健康水平贡献并不大。我们许多产业要高质量发展，都面临着去产能过剩、转型升级，今天医疗服务市场同样也遇到这样的问题。
那么，医疗服务市场如何进行供给侧改革呢？
我们知道，现在医疗服务市场的供需矛盾主要是结构性矛盾，公立医院占据的资源太大，社会资本发展空间有限。在保证了基本医疗服务以后，我们应该更充分利用市场，让市场来激活总体供需，满足不同层面的需求，这是我们今后发展的方向。
我们绝大多数的医疗资源都集中在三级医院，对医疗资源的梯度利用不够。现在大病小病都涌到三级医院就诊，而很少去社区医院，没有形成梯度就意味着利用资源的效率偏低，要尽快改变这一状况。
另外，现在我们医院的产出单一、同质化严重，对生物医药、医疗器械等健康服务业贡献力不足，没有利用好自己市场巨大的优势。同样，我们的医疗科研、学术体量较大，但深度不够，缺少自己相应的知识产权，我们的许多手术、医疗方法缺乏创新。我们要从国家治理和制度再造层面来考虑医疗服务市场当前的问题。
加强医疗服务体系要素整合
从国际经验看，成熟的医疗服务体系有几个特点：基本与高端医疗资源在人才、管理、技术等优质资源方面形成共用机制；通过增加优质资源（如人才等非物化资源等）的流动性，来提高优质资源的利用效率；公立医院与私立医院多形式、多层次的合作成为趋势。
我国当前医疗服务体系与国际相比还有很大差距，必须进行改革。我们国家40年改革的一条重要经验是，不再把责任全部放在政府身上，很多事情是发挥政府和市场两方面的作用。医疗服务要在实现保证基础、保证公益、保证全民健康水平的基本要求之后，利用市场化来促进其发展。
什么是医疗服务市场的根本？是现在的公立医院吗？理论上，公立医院是由政府举办，是提供基本医疗服务的“公益性”机构，体现“保基本”的定位。但现在的公立医院实际上是以盈利为主体，它没有充分确保公益性、履行基本责任。比如，现在公立医院里有特需服务业务，我们限制不超过10%，但是10%到底是床位还是收入或者服务量？不清楚。反过来说，现在我们把满足不同层次的需求全部放在公立医院里，这也不合适。因为特需属于基本以上，它不是公立医院的职责。公立医院应该确保公平，如果在一个医院里，有钱可以享受更好的服务，没钱就只能享受基本的服务，这种情况如超过一定的范围，肯定会伤害公平。所以，公立医院目前承担的基本以外的特需等服务，与其功能定位相冲突，一定程度上侵占了公共资源。
公立医院将定位不符的服务剥离到市场，有利于公立医院改革，有助于政府资源利用效率最大化，有利于满足社会不同层次需求，进而反哺公立医院，减轻财政资金的压力，促进医务人员可以多元价值实现，加快健康服务产业发展。
公立医院的基本标准
公立医院要调整结构、建立多层次的服务体系，首先要从标准入手，建立公立医院和医务人员符合“公益性”的定性和带量标准，明确其“量化、可衡量”的公益性任务标准，建立对公立医院和医生完成公益性指标的审计考评机制。对于完成指标考核要求的医疗机构和医务人员，可以发挥其优质医疗资源的外溢效应，参与和支持高端医疗和健康产业的发展，形成正向叠加效应。
标准主要包括：
公立医院公益性服务标准。根据公立医院规模，形成与之相适应的服务量指标，包括年住院病人数、年门急诊量、年手术量等。我们现实中遇到很多的问题是，政府给公立医院规划1000张病床，但公立医院实际上开放的病床都在1500-1600张，到底是有这个市场需求，还是出于自身营利的需求？我们在制定公立医院的规划时，应该利用大数据分析，对市场有一个客观的定位，进而形成一个标准。
病种指数标准。应用健康大数据方法，建立基于病种“疾病诊断与诊疗技术组合”的相关标准，通过体现资源消耗和疾病治疗的疑难复杂程度，客观反映医院能力水平。按照公立医院定位，对比本市同级同类医疗机构的平均水平，并作为医院能力指标。指标包括医院平均病种指数（CMI）、均衡指数（BI）等。
费用标准，包括费用指数单价、药费指数单价、耗材费指数单价、诊断费指数单价和偏离度等。同样一个诊断，从医疗特征来说，医生可以选择复杂的方法，也可以选择简单的方法。复杂的方法对医院的利润贡献就高，我们可以通过大数据、利用均衡性公式来判断它。
此外还有质量标准、科研任务的标准、公益性的标准、患者满意度标准等等。
目前上海已经可以通过大数据把每一种疾病、每一个治疗方法都设定标准，基于标准都可以比较。广州去年所有的医院和病种也用这套体系进行医保支付。政府治理水平的提高，最重要的是从行政强制治理过渡到基于标准治理。标准建立后，社会形成对标准的统一认识，进而形成标准的对话机制和透明管理机制，这是党的十九届四中全会以后我们应该要考虑的事情。
医生公益性服务标准
现在医生业余时间能不能多点执业？对此业界多有争论。我认为问题的关键是，医生与医院建立合同关系后，合同对医生约束的内容要明确，比如工作时间、业务量、质量和费用指标（包括医生个人平均病种指数、个人费用指数单价、药费指数单价、耗材费指数单价、诊断费指数单价等）、个人发展指标（包括个人承担和参与的临床研究项目数量，发表的论文数量，授课带教数量，及成果转化情况等）、交办的公益性任务指标、患者满意度等等，这实际上是给医生个人建立了标准。通过大数据分析，医生完成了这些任务后就可以外出执业。所以，很多的问题还在于我们怎么来管理，怎么来约束。
建立多层次医疗服务体系
高端医疗是健康产业的一个重要方面，发展高端医疗有市场需求，还能和基本医疗形成互补。现在北京、上海、广州等一线城市有巨大的高端医疗需求。泰国的高端医疗做得比较好，很多欧美人到那里看病、做手术。我们国家政治稳定，又有巨大的制度优势，可以也应该发展高端医疗产业。
发展高端医疗最大的瓶颈不是资本，也不是资产，而是优质医务人员，他们是高端医疗服务的主要提供者与核心竞争力，当前关键是要建立优质人才资源社会共有、共用、共享机制。如果我们在建立基本及公益的前提下建立标准，并基于这个标准增加优质资源的流动，就可以促进我国高端医疗产业的快速发展。
医疗资源流动整合应该从几个方面来考虑：
第一，符合城市发展功能定位。比如，上海的全球卓越城市定位，要求上海的高端医疗要和国际接轨，建立起高质量、多层次的健康服务体系，进而助力提升城市发展水平与能级。上海具备这个实力，北京也一样，不能因为原有制度限制了我们的发展。
第二，符合卫生发展的改革方向。公立医院的发展已经遇到了资源限制瓶颈，公立医院不能扩张，本身的薪酬待遇提高的空间也不大，医保对公立医院的支持也有一定的限度。我们要发展健康医疗产业，就面临一个问题：高端医疗究竟是在公立医院体制下，还是要形成另外的体制做为补充？这需要探讨。我认为，现阶段高端医疗人群和高端医疗服务应该在一定的范围内，利用有限资源最大化满足社会需求，这有助于体现公立医院公益性与全系统服务效率。
第三，符合公立医院自身发展需要，使公立医院回归其功能定位。获得合理回报，反哺公立医院，扩大公立医院优质资源的辐射效应，激发公立医院活力。
我们现在不同层次的医疗需求需要有不同层次的服务，就像交通，现在的城市公交比较拥挤，但老百姓能接受，因为大家可以选择私家车、专车等多种形式的交通工具，如果我们都放在一个渠道里解决问题，政府财政负担会很重。国家早就提出，社会办医的量应该在30%，但现在还没实现，应该考虑合理整合医疗资源、聚集社会资本来促进健康产业发展。
医院层面资源流动整合
公立医院今后发展特需医疗服务，应优先与社会资源开展合作，向健康服务业集聚区流动，在社会办医的平台上，建立面向居民基本之上医疗服务需求的高端医疗服务机构。同时，引导公立医院优质专科，通过多种形式参与健康服务业集聚区发展。比如，公立医院内优势学科，以科室为单位，参与集聚区内高端专科、专科医院或健康管理机构发展；公立医院向社会办医疗机构输出医院管理要素，对社会办医疗机构进行委托管理；公立医院或公立医院内优势学科与医药研发机构合作，参与集聚区内研发中心、药品临床试验中心发展；公立医院内优势学科及专家，参与健康服务业集聚区内多学科会诊中心发展；等等。最近，上海第十人民医院基于学科考虑，和科研机构、社会资本共同发起成立了4个研究机构。这些方式都是今后我们可以考虑做的。
医生层面资源流动整合
公立医院医生按照与公立医院签订的合同，在规范履行合同规定、不违反合同约定内容的前提下，可以个人名义、通过多点执业的方式参与社会办医疗机构服务，可以开办医生的工作室，打造一些医生的经纪人公司，等等。
改革机制是发展健康产业的牛鼻子。公立医院参加到社会办医中来，公立医院输出品牌、技术、管理，做好基本以后输出一些超劳务，资产方、资本方、资源方、管理方等各方职责利益如何均衡，管理形式、组织架构如何设计等等，这些机制都需要认真探讨。
我们希望国有企业的资本能进入健康产业，比如上海第十人民医院的模式。这样能确保政府对资本的控制，确保整合后企业实行五个统一（统一行政管理、统一人员管理、统一绩效管理、统一医疗业务管理、统一信息系统）、五个贯通（专家资源贯通、医疗技术贯通、药械保障贯通、双向转诊贯通、信息数据贯通）管理，也有利于相关企业的发展。
家庭医生体系的建设也是建立多层次医疗服务体系的要求。我们要摒弃家庭医生都应由政府购买的想法。发展家庭医生市场可以开阔思路，可以引入国际先进的家庭医生服务模式与优质资源，大力发展社会办家庭医生特需诊所，允许注册全科医生自主执业开办家庭医生特需诊所，鼓励组建家庭医生集团，以多种方式充实社会办家庭医生特需诊所资源。
（编辑 三友）
