经济导刊
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整合医疗服务体系要素 推进健康服务业发展

许速 来源: 2020.01.03 11:06:06


 

我国医疗服务市场结构性失衡

我国医疗服务市场供需关系总体呈供大于求状况,同时,结构性失衡明显。

统计数据显示,国际平均住院率是0.1%,去年我国有2.5亿人住院,住院率0.18%。我们把0.1%以上的部分用大数据来分析,以全球平均水平作为标准,超出全球平均水平的住院视为过度医疗,属于非刚性的住院服务需求。由此得出结论,中国非刚需住院需求占总住院量的44.44%

出现这个问题与收入水平、人口老龄化结构没有关系,它和医疗机构的规模和床位数有关。,因为统计数据表明,医疗机构人均床位数每增加一张,职工居民的住院率增加5.7%。医疗是一个非竞争性市场,它的很多导向是由供给而不是以需求驱动,我们这些年公立医院的快速扩张,实际上造成了供给能力过剩,这是现在我们面临的问题。去年我国门诊量达83亿人次,按照国际标准比较也是偏高的。可见,我们医疗服务市场总体资源配置效率偏低。

供给能力过剩造成了巨大的浪费。我们三级医院每年庞大的医疗费用,对提升人民的健康水平贡献并不大。我们许多产业要高质量发展,都面临着去产能过剩、转型升级,今天医疗服务市场同样也遇到这样的问题。

那么,医疗服务市场如何进行供给侧改革呢?

我们知道,现在医疗服务市场的供需矛盾主要是结构性矛盾,公立医院占据的资源太大,社会资本发展空间有限。在保证了基本医疗服务以后,我们应该更充分利用市场,让市场来激活总体供需,满足不同层面的需求,这是我们今后发展的方向。

我们绝大多数的医疗资源都集中在三级医院,对医疗资源的梯度利用不够。现在大病小病都涌到三级医院就诊,而很少去社区医院,没有形成梯度就意味着利用资源的效率偏低,要尽快改变这一状况。

另外,现在我们医院的产出单一、同质化严重,对生物医药、医疗器械等健康服务业贡献力不足,没有利用好自己市场巨大的优势。同样,我们的医疗科研、学术体量较大,但深度不够,缺少自己相应的知识产权,我们的许多手术、医疗方法缺乏创新。我们要从国家治理和制度再造层面来考虑医疗服务市场当前的问题。

加强医疗服务体系要素整合

从国际经验看,成熟的医疗服务体系有几个特点:基本与高端医疗资源在人才、管理、技术等优质资源方面形成共用机制;通过增加优质资源(如人才等非物化资源等)的流动性,来提高优质资源的利用效率;公立医院与私立医院多形式、多层次的合作成为趋势。

我国当前医疗服务体系与国际相比还有很大差距,必须进行改革。我们国家40年改革的一条重要经验是,不再把责任全部放在政府身上,很多事情是发挥政府和市场两方面的作用。医疗服务要在实现保证基础、保证公益、保证全民健康水平的基本要求之后,利用市场化来促进其发展。

什么是医疗服务市场的根本?是现在的公立医院吗?理论上,公立医院是由政府举办,是提供基本医疗服务的“公益性”机构,体现“保基本”的定位。但现在的公立医院实际上是以盈利为主体,它没有充分确保公益性、履行基本责任。比如,现在公立医院里有特需服务业务,我们限制不超过10%,但是10%到底是床位还是收入或者服务量?不清楚。反过来说,现在我们把满足不同层次的需求全部放在公立医院里,这也不合适。因为特需属于基本以上,它不是公立医院的职责。公立医院应该确保公平,如果在一个医院里,有钱可以享受更好的服务,没钱就只能享受基本的服务,这种情况如超过一定的范围,肯定会伤害公平。所以,公立医院目前承担的基本以外的特需等服务,与其功能定位相冲突,一定程度上侵占了公共资源。

公立医院将定位不符的服务剥离到市场,有利于公立医院改革,有助于政府资源利用效率最大化,有利于满足社会不同层次需求,进而反哺公立医院,减轻财政资金的压力,促进医务人员可以多元价值实现,加快健康服务产业发展。

公立医院的基本标准

公立医院要调整结构、建立多层次的服务体系,首先要从标准入手,建立公立医院和医务人员符合“公益性”的定性和带量标准,明确其“量化、可衡量”的公益性任务标准,建立对公立医院和医生完成公益性指标的审计考评机制。对于完成指标考核要求的医疗机构和医务人员,可以发挥其优质医疗资源的外溢效应,参与和支持高端医疗和健康产业的发展,形成正向叠加效应。

标准主要包括:

公立医院公益性服务标准。根据公立医院规模,形成与之相适应的服务量指标,包括年住院病人数、年门急诊量、年手术量等。我们现实中遇到很多的问题是,政府给公立医院规划1000张病床,但公立医院实际上开放的病床都在1500-1600张,到底是有这个市场需求,还是出于自身营利的需求?我们在制定公立医院的规划时,应该利用大数据分析,对市场有一个客观的定位,进而形成一个标准。

病种指数标准。应用健康大数据方法,建立基于病种“疾病诊断与诊疗技术组合”的相关标准,通过体现资源消耗和疾病治疗的疑难复杂程度,客观反映医院能力水平。按照公立医院定位,对比本市同级同类医疗机构的平均水平,并作为医院能力指标。指标包括医院平均病种指数(CMI)、均衡指数(BI)等。

费用标准,包括费用指数单价、药费指数单价、耗材费指数单价、诊断费指数单价和偏离度等。同样一个诊断,从医疗特征来说,医生可以选择复杂的方法,也可以选择简单的方法。复杂的方法对医院的利润贡献就高,我们可以通过大数据、利用均衡性公式来判断它。

此外还有质量标准、科研任务的标准、公益性的标准、患者满意度标准等等。

目前上海已经可以通过大数据把每一种疾病、每一个治疗方法都设定标准,基于标准都可以比较。广州去年所有的医院和病种也用这套体系进行医保支付。政府治理水平的提高,最重要的是从行政强制治理过渡到基于标准治理。标准建立后,社会形成对标准的统一认识,进而形成标准的对话机制和透明管理机制,这是党的十九届四中全会以后我们应该要考虑的事情。

医生公益性服务标准

现在医生业余时间能不能多点执业?对此业界多有争论。我认为问题的关键是,医生与医院建立合同关系后,合同对医生约束的内容要明确,比如工作时间、业务量、质量和费用指标(包括医生个人平均病种指数、个人费用指数单价、药费指数单价、耗材费指数单价、诊断费指数单价等)、个人发展指标(包括个人承担和参与的临床研究项目数量,发表的论文数量,授课带教数量,及成果转化情况等)、交办的公益性任务指标、患者满意度等等,这实际上是给医生个人建立了标准。通过大数据分析,医生完成了这些任务后就可以外出执业。所以,很多的问题还在于我们怎么来管理,怎么来约束。

建立多层次医疗服务体系

高端医疗是健康产业的一个重要方面,发展高端医疗有市场需求,还能和基本医疗形成互补。现在北京、上海、广州等一线城市有巨大的高端医疗需求。泰国的高端医疗做得比较好,很多欧美人到那里看病、做手术。我们国家政治稳定,又有巨大的制度优势,可以也应该发展高端医疗产业。

发展高端医疗最大的瓶颈不是资本,也不是资产,而是优质医务人员,他们是高端医疗服务的主要提供者与核心竞争力,当前关键是要建立优质人才资源社会共有、共用、共享机制。如果我们在建立基本及公益的前提下建立标准,并基于这个标准增加优质资源的流动,就可以促进我国高端医疗产业的快速发展。

医疗资源流动整合应该从几个方面来考虑:

第一,符合城市发展功能定位。比如,上海的全球卓越城市定位,要求上海的高端医疗要和国际接轨,建立起高质量、多层次的健康服务体系,进而助力提升城市发展水平与能级。上海具备这个实力,北京也一样,不能因为原有制度限制了我们的发展。

第二,符合卫生发展的改革方向。公立医院的发展已经遇到了资源限制瓶颈,公立医院不能扩张,本身的薪酬待遇提高的空间也不大,医保对公立医院的支持也有一定的限度。我们要发展健康医疗产业,就面临一个问题:高端医疗究竟是在公立医院体制下,还是要形成另外的体制做为补充?这需要探讨。我认为,现阶段高端医疗人群和高端医疗服务应该在一定的范围内,利用有限资源最大化满足社会需求,这有助于体现公立医院公益性与全系统服务效率。

第三,符合公立医院自身发展需要,使公立医院回归其功能定位。获得合理回报,反哺公立医院,扩大公立医院优质资源的辐射效应,激发公立医院活力。

我们现在不同层次的医疗需求需要有不同层次的服务,就像交通,现在的城市公交比较拥挤,但老百姓能接受,因为大家可以选择私家车、专车等多种形式的交通工具,如果我们都放在一个渠道里解决问题,政府财政负担会很重。国家早就提出,社会办医的量应该在30%,但现在还没实现,应该考虑合理整合医疗资源、聚集社会资本来促进健康产业发展。

医院层面资源流动整合

公立医院今后发展特需医疗服务,应优先与社会资源开展合作,向健康服务业集聚区流动,在社会办医的平台上,建立面向居民基本之上医疗服务需求的高端医疗服务机构。同时,引导公立医院优质专科,通过多种形式参与健康服务业集聚区发展。比如,公立医院内优势学科,以科室为单位,参与集聚区内高端专科、专科医院或健康管理机构发展;公立医院向社会办医疗机构输出医院管理要素,对社会办医疗机构进行委托管理;公立医院或公立医院内优势学科与医药研发机构合作,参与集聚区内研发中心、药品临床试验中心发展;公立医院内优势学科及专家,参与健康服务业集聚区内多学科会诊中心发展;等等。最近,上海第十人民医院基于学科考虑,和科研机构、社会资本共同发起成立了4个研究机构。这些方式都是今后我们可以考虑做的。

医生层面资源流动整合

公立医院医生按照与公立医院签订的合同,在规范履行合同规定、不违反合同约定内容的前提下,可以个人名义、通过多点执业的方式参与社会办医疗机构服务,可以开办医生的工作室,打造一些医生的经纪人公司,等等。

改革机制是发展健康产业的牛鼻子。公立医院参加到社会办医中来,公立医院输出品牌、技术、管理,做好基本以后输出一些超劳务,资产方、资本方、资源方、管理方等各方职责利益如何均衡,管理形式、组织架构如何设计等等,这些机制都需要认真探讨。

我们希望国有企业的资本能进入健康产业,比如上海第十人民医院的模式。这样能确保政府对资本的控制,确保整合后企业实行五个统一(统一行政管理、统一人员管理、统一绩效管理、统一医疗业务管理、统一信息系统)、五个贯通(专家资源贯通、医疗技术贯通、药械保障贯通、双向转诊贯通、信息数据贯通)管理,也有利于相关企业的发展。

家庭医生体系的建设也是建立多层次医疗服务体系的要求。我们要摒弃家庭医生都应由政府购买的想法。发展家庭医生市场可以开阔思路,可以引入国际先进的家庭医生服务模式与优质资源,大力发展社会办家庭医生特需诊所,允许注册全科医生自主执业开办家庭医生特需诊所,鼓励组建家庭医生集团,以多种方式充实社会办家庭医生特需诊所资源。

(编辑  三友)



* 许速,上海市卫健委原副主任。本文是作者在2019119日召开的实施健康中国战略研讨会上的发言摘编。

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