经济导刊
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医改一年话得失:谁来替13亿人的利益说话?

李玲, 汪伟 来源:李玲博客 2015.03.11 17:39:28
两会正进行时,关于医改的讨论天天有,年年有,可医改的核心问题没人改,一切照旧,涛声依旧。贴上5年前两会时的文章。

现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济

现在投入的费用远远超过这个(6000亿),又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?

一个非常有意思的事情是,我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候,非常惊讶地发现,当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢?

对公立医院的改革来说,成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。

医改一年话得失(来源:《新民周刊》)

公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。

医改方案是本次两会的瞩目焦点。记者专访了医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北大中国经济研究中心教授李玲。

改革是否可持续?

《新民周刊》:从去年4月到现在,医改方案出台一年左右时间了,各种改革措施都在推进,公立医院的改革方案最近也已提交讨论。我们看到,这个过程中,世界上其他国家,包括正处在金融危机中的美国、澳大利亚等等,都在探讨改革自己的医疗制度,可见这是个世界性的难题,也没有一条现成的道路可以让中国去模仿。你觉得问题主要在哪里?

李玲:现代医疗技术和医疗制度是工业革命以来的产物,现代医学虽然发展了两百年,但对人体和疾病的了解还很有限,往往忽略了人作为一个整体,作为一个长期进化的产物,本身有抵御疾病和康复的能力,医学要做的是促进人体自身的恢复能力。现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济。

美国是世界上医学最发达的国家,医疗费用占GDP17%,远远高于其他发达国家,人均用在医疗上的钱也是最多的,达到8000美元,但国民健康水平落后于英国等其他发达国家。这么昂贵的医疗成本,总要有人来承担,要么是家庭,要么是国家,要么是企业,但是谁承担就要把谁拖垮,所以奥巴马要力推医改。

美国的失业率这么高,跟医疗费用太高有关系,因为企业买不起保险。我去年在美国的时候,觉得很奇怪,一方面当时美国的失业率很高,差不多要到10.7%,政府的压力很大,但是你在机场看不到几个工作人员。企业不愿意雇人,能搬走的把厂搬到国外去了,搬不走的他就使用外包,或者广泛使用机器,这造成美国经济没有竞争力。

我们看到奥巴马医改折腾了这么大半年,最后提出的方案基本上是个非常折中的方案。美国医改有两大障碍,一个是利益集团,一个是意识形态,加上它现在的政治体制,就注定它基本上没办法改了。对于奥巴马来说,医改失败是致命一击。他挺有历史感的,医改是考虑到美国长远利益,医疗就像一个黑洞一样,把老百姓的钱、企业的钱、国家的钱,都吸进去,但它给老百姓的福利是有限的。所以他把医改放到美国国家战略高度的,想要为美国未来发展奠定基础,并不仅仅是为了解决美国人看病的问题。

但奥巴马奋斗了这么一阵之后,基本上是以失败告终,在参议院他遭到共和党的反对,已经无能为力了。美国的政治制度对于总统、议会、选民来说,都是短视的,它不可能考虑很长远的。医疗是个长远问题,现在不解决,会越积越大,将来会是这个国家的致命伤。通用这样的企业为什么会破产?你回头看看,通用的老总从克林顿时期就不断在国会说,政府一定要改医疗,不改企业都要拖垮了。通用去年宣布破产,金融危机不过是最后一击,它的问题已经由来已久,已经被掏空了。

相比较而言,中国有自己的优势。医改方案去年出台后,推行力度非常大。尽管还有很多的问题,但还是要看大势。基层表现非常明显,我最近去各地调研,大街小巷、到基层、到山沟沟里都能看到统一标志的乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗服务中心,过去都没有的。当然内涵,包括人员素质、服务质量,还有待改善,但就这些一下子出来,也很了不起。

现在很多偏远地方,当地最好的建筑就是卫生院,或者是卫生室,因为它很新。农民实实在在感到变化非常大,过去完全没人管,什么都没有,现在尽管报销的比例、手续都需要改善,但他们觉得这看病件事算是有盼头了,加上政府每年都在增加投入,这件事有希望会越变越好。  

《新民周刊》:改革有成本,政府要投钱进去,近两年虽然有金融危机,但我们国家财政收入增长是非常快的,已经达到一个历史上前所未有的高度。未来这种投入是可持续的吗?

李玲:投入是否可持续,要看我们现在所投的钱用得有没有效率,是不是真正给老百姓带来福利了,有没有流到别的地方去,浪费掉了。这些年我们反复提控制总费用问题,但最后出台的医改方案没有这一条。这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

“低成本、广覆盖”的原则,中国必须持之以恒。要用最省的钱保证老百姓的健康。高成本、高技术的路,美国都走不下去,中国怎么可能走下去?

《新民周刊》:中国人口较多,在一个低水平但是广覆盖的系统里,我们可以增加人力服务,提高医疗的可及性,这是西方国家很少会考虑的一条道路。

李玲:但我们现在正在走向他们的系统。我们的教育越来越走向技术化的方向,医学教育中,我们过早学习了西方的高技术的、分科特别细、教育时间特别长的这条教育道路。上一次教改以后,所有的医学院和附属医院都归教育部管,它是培养人的单位,但是与医院和社区,即用人的单位完全脱节。医学院愿意把学生越往高里培养,因为这样经费多,但问题是卫生部门是不是需要这么多高端的人才,或者说需不需要所有人都这么高端?中国一年培养大约有50万的医学毕业生,但是50万学生中,大概只有10%的人能真正从事医学。没有哪个国家像我们这样浪费资源,因为培养一个医学院的学生,成本是最高的,这是巨大的浪费。

一方面,我们的医生找不到工作,另一方面,基层医院一个大学生都招不到。为什么不能给基层和地方培养一些能够才尽其用的人才?一次性教育的时段是不是一定要那么长?专业划分是不是一定要那么专?收费是不是一定要那么高?

我们的培养要分层。有些就是培养村级卫生所、县级医院的,不能把所有的人都按大医院模式培养。这样培养出来再让他下去,就下不去了,心理落差在那里。培养的时候应该与整体的医疗服务模式相吻合。

我想,医改之所以难,就难在它涉及到各个方面的改革。

《新民周刊》:以前您算过,医改需要投入的费用是6000亿,现在费用投入的情况如何?

李玲:现在投入的费用远远超过这个,又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。

我举一个简单的例子,现在政府在建很多基础设施,比如乡镇卫生院、县级医院。同时投了这么多钱建各种保险,保险费用增加的非常快,温总理说,今年又要增加百分之五十,两级政府投给农村和城镇居民每人的保险费用要达到120元。同时城市增加也很快,因为大家收入增长了,中国医疗保险的筹资比例是很高的,最高的上海是14%100块钱工资,要交14块钱做医疗保险。

国家和个人、企业投了大量的钱在保险里,但是医院的经营机制还是要挣钱,没有费用控制,你辛辛苦苦在保险投的钱,三下两下就被它挣走了。这就是我说的两个水龙头都在放,没有控制力。

《新民周刊》:这些投入达到目的了吗?

李玲:投钱是要老百姓切切实实感觉到他的负担轻了。所以一边向保险里投钱,一边要迫使医院改变它的经营机制,但是现在公立医院的改革是滞后的,还在试点,没有控制医院收费的手段。

去年这么多钱投到医疗上去了,进一步刺激了医院想去盈利的动机。过去的老百姓支付能力还有限,现在有这么一大块医保,它更赚得来劲了。所以在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

《新民周刊》:一直有人在担心两个问题,一是医改会因为投入跟不上丧失动力,二是医改的过程中会不断扭曲,最后解决不了看病难看病贵的问题,只是让有些人再次从中得利。

李玲:有这两个端倪,但我对医改还是充满信心。牵扯到这么多利益的一个大调整,医改不会一蹴而就的。信息化给了中国的老百姓能够表达要求改革的意愿。医改从头就是老百姓推动的,不断在诉求于民意,政府所做的不过是顺应了民意。形势比人强,改革的动力不会消失。

至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

政府要把投资和服务整合起来。不能两头分,让医院拼命从两头掏钱,既掏政府的钱,又掏老百姓的钱。财政部早先反对把钱投到医院,要投需方,说是花钱买服务,不是买人。但是你看这次公立医院改革,它不得不迫于压力,提出来社保的钱要直接补医院。为什么转变?因为公立医院去掉15%的药品加成,这笔钱财政部得补,它一算,拿不出这笔钱来,所以要把社保拉进来。趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

公立医院向何处去?

《新民周刊》:公立医院的改革,您认为应该是什么方向?

李玲:公立医院的改革是重大的利益结构调整。你没有雷霆万钧之力是动不了的。它有纵横交错的利益,比如说药的问题。取消加成的方向是对的,但是这个加成只有15%,现在最大的问题,是从生产到流通到医院再到消费者手上,这一条产业链你还没有能打断。现在医院这个15%没有了,医生呢?他可能继续开大药方给你,因为他的灰色收入仍然存在。

这条利益链为什么存在?就是我们药厂出厂价与药到医院后的价格,差距太大,虚高成分太多,腐败的空间太大。国家基本药物制度的方案在最初不是这样设计的。原来设计的是定点生产,集中配送,强制使用。把中间流程彻底拿掉,现在改成了以省为单位的招投标。发改委定的价与出厂价相差甚远。

我一贯的观点是给药定价很难,因为药的价和它的量联系在一起,产量越高,成本越低,有规模效应,所以要集中生产,降低成本保证供应和质量。

这一行的利益链是很长的,我们医改方案为什么会在中间征求意见的时候完全变了形?国家基本药物制度原来不是这样的。从前年的十月征求意见到去年四月份出来,为什么有这么大的变动,没有谁来交代一下?  

我们现在没有防范利益集团的机制。公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。这是一个共性的问题,存在于各个领域,医疗领域更尖锐。

《新民周刊》:据我所知,很多大城市里的三甲医院欠银行的钱都是数以亿计,为什么会这样?

李玲:很早我就提出,医疗市场的竞争,就是医疗设备的竞争(medical arms race),就像军备竞赛,你可以把它换成医备竞赛。我们这种没有转诊机制、保险没有约束性的情况下,患者肯定是往好医院走。什么是好医院?好的设备、好的医生、高楼大厦。

没有哪个国家的医院能在这么短短十年不到的时间内如此突飞猛进。我们现在三甲医院设备的装置以及硬件的条件,绝对赶英超美,走在世界一流。所以它们负债是 我们医院的发展超过了社会的承担能力。

接下来的问题是要遏制大医院扩张的冲动。大医院走的就是高成本、高技术的路。你现在到医院看病,医生其实不问你什么,一切先检查再说,我不觉得这是中国可以走的一条路。一些常见病,望闻问切就完了,感冒了,问一下什么情况,可能不需要吃药就可以回去了。现在不由分说,通通一通检查。中国老百姓在抱怨看病贵,这个抱怨很大成分不是它真实的费用到底多贵,关键是贵的不合理。一个感冒没有几百块钱下不来,老百姓不是傻子,过去不需要这么多钱,现在凭什么要给我吃这么多药,做这么多检查?

人们的直觉很对,你给我的这套治疗体系不正常,贵的不是地方。中国病人支撑了大医院的高速发展。  

《新民周刊》:回到农村基层,你刚才说到,“新农合”给中国农村带来非常实在的影响,但它的影响某种程度上又被医院的盈利冲动抵销了,这个问题怎么解决呢?

李玲:效用不能说完全抵销,但的确削弱了。医疗服务机构一定要改革。政府一手拿着新农合筹上来的钱,一手必须抓住医院,控制医疗费用,承担维护百姓健康的责任。医院改革回归公益性,就是不能把医院变成在市场上挣钱的主体。一旦变成市场主体,医院就是脱缰的马,控制不了它。它必须是维护百姓健康的一个机构。

宁夏模式值得推广:一块钱看30种病。宁夏将政府投在公共卫生方面的钱、新农合的钱还有其它跟卫生相关的钱,综合起来用,主要用来支付乡镇和村级医生的工资。每次看病,病人只付一块钱,用74种药。宁夏做药品改革是最早的,药很便宜。老百姓感觉看病负担很小,医生也得利。以前医生为了挣钱拼命打吊针,现在宁夏在村一级不允许打吊针,而且医生也不会去打,不用靠此挣钱了。这个是非常好的。中国就是医生过度滥打吊针,这个吊针里激素、抗生素,什么都有,没病都给治出病来。

《新民周刊》:这种模式技术上、医学上评估怎么样?会不会造成治疗不足?

李玲:这种模式还没有来得及全面评估。它实行了一年左右的时间,现在可能面临夭折的危险。过去新农合的钱是在卫生部门管,现在要把这个钱并到社保中来,钱分了家,用法不一样。卫生部门可以将钱打包,走社保就是报销了。报销会刺激过度医疗,浪费医疗资源。  

大量的病是常见病多发病,宁夏模式针对常见多发的疾病应该是能保障病有所医。

《新民周刊》:但即便是三甲医院里,医生也在抱怨收入低。

李玲:你以前写过《医改,医生为什么沉默》,这篇文章提得很好,医改应该听取医生的意见,但没有注意到一个问题,医生是有不同的层级的。医改应该听取哪些医生的意见?

医生这个职业非常特殊,不能把它混同于一般服务业。现在对医生的激励和对饭店的服务员的激励,机制是一样的。这是不对的。所以,医改的另一个关键是医生的激励机制要对。

医学发展到今天,仍然有很大的局限性,人体很复杂,他们能解决的问题是很有限的,你去求医问诊,在某种程度上,你是寻找一种慰藉。医生对病人应该是医者父母心,仁心仁术,是一种对人的关怀,你关怀病人,而不是冷冰冰的开条,检查完了,对着结果判定病人的生死。

病人对医院很大的不满是,他作为一个弱者去求医问诊,他没有得到他所要的东西。当病人生命有危险的时候,他是不惜代价的。但他没有从医生那里得到对抗疾病的信心和慰藉。

考核医生这个特殊群体的创收能力,就是把他推到患者的对立面,这个就麻烦了。各个国家在医改过程中,都认识到医院和医生是最重要的,给他们正确的激励机制是最重要的。33日,澳大利亚总理陆克文颁布近30年澳大利亚最重要的医改方案,最大的手笔就是中央政府将支付所有公立医院的费用。医院最大的费用,就是医务人员的工资和薪酬。一个好的医疗体制,是从培养到从业给他好的待遇和严格的监管,一条完整的链条。这条链条从选人就开始了。医生不能为了挣钱到这个行业来。你必须有公益心和慈悲胸怀。国外医学院面试,一定会问一个问题,为什么你要选择来这里。培养的时候,国家尽可能降低他的求学成本,毕业以后准入的资格也应该很严,中国医疗费用最大的投入应该投到人——尤其是医生身上。老百姓都会支持给真正好的医生一个体面的待遇。当然,权利和义务是对等的。他们要严格监管,使得违约成本非常得高,也避免回到过去干多干少一个样的状态。

民营资本进入医疗:太难还是太容易?

《新民周刊》:刚才讲到人的准入门槛,现在请讲讲这个行业的准入门槛问题。民营资本进医疗行业是不是自由?准入制度有没有影响中国医疗资源的供给?

李玲:与任何国家相比,中国的民营资本要进入医疗行业,都要容易得多,所以我们才有遍地的广告,多少民营医院雨后春笋般地出来了。但一个非常有意思的事情是,我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候,非常惊讶地发现,当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢?

医疗是一个太特殊的行业,信任是这个行业的核心。温州的老百姓之所以选择公立医院,就是因为很难信任现在的民营医院。我希望有更多的民营资本投到医疗行业来,但要明白,对想挣大钱的人来说,这不是个合适的地方。老百姓上了一次当,第二次他肯定不去了,所以它没有一个可以持续的盈利机制。

谈到准入,对医院来说,最重要的准入门槛应该是医疗质量。现在是有钱就能办医院,不谈质量。

我认为民营资本进入医疗行业有两种方式:一个是有各种政策鼓励先富起来的人做慈善,直接捐钱给公立医院,这也是国外公立医院筹资的重要方式。可以以个人的名义捐楼、捐基金,赢得社会对他的尊敬、赢得名声,同时国家给他减免税收。第二个应该鼓励民营医院办非营利性医院。美国85%的医院是非营利性的,里面有中央政府和州政府兴办的,但主要是社会办的,慈善机构、教会办的医院承担了美国主要的医疗责任。

《新民周刊》:在你的心目中,公立医院改革成功的标准是什么?

李玲:对公立医院的改革来说,成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。现在病人不相信医生,医生防范病人,这种对抗造成了巨大的浪费,违反了医疗本意。

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