经济导刊

大党、大国、大道

李玲

2023-02-09 11:05:52



   

党的十八大以来,我们亲自见证了党和国家发生的深刻变革。

    在这10年中,中华民族的复兴进入了不可逆转的历史进程。伟大变革在党史、新中国史、改革开放史、社会主义发展史上以及中华民族的发展史上,都具有里程碑意义。

    党的十九大把习近平新时代中国特色社会主义思想确立为党的指导思想,并写入党章。十九大以来的这5年,中国又面临巨大的挑战和创新。

党的二十大报告非常鲜明地提出了中国式的现代化,以中国式的现代化推动中华民族的伟大复兴。如果来定义中国式的现代化,可以从三个维度进行阐述。

最大执政党的现代化

    第一是政党的现代化。中国共产党作为一个最大的执政党,它是中华民族的领导力量、组织力量,并不是一个一般意义上的执政党。风雨来的时候,中国共产党就是可以依靠的力量。第二是国家制度的现代化,我们是社会主义制度。第三是中国通过在教育、医疗等等方面的努力,实现人的现代化。

    中国共产党的现代化。我们不仅仅是一个最大的马列主义执政党,更重要的是它有先进的理论、先进的组织、先进的人、先进的文化,它是一个集大成者。

    另外,中国共产党不断地与时俱进,并有先进的方法。这是资产阶级政党做不到的。看看现在国外的乱象,其实都是这些国家的政党僵化、固化造成的。而中国共产党是不断地自信、自强、守正、创新、踔厉奋发、勇毅前行,它吸取人类社会一切先进的东西,不断地自我更新、自我革命、与时俱进。所以,中国共产党能够成为当今世界最坚强的一个领导力量。

新的党章在修改过程中,把中国共产党是领导我们事业的核心力量、党的领导是实现中华民族伟大复兴的根本保障,把党是最高政治领导力量、坚持和加强党的全面领导写到党章里面。而中国共产党是个领导集体,必须要政治上过硬,这就是政治领导力量。

大国的民族复兴

    有这样一个大党、先进的党、现代化的党来领导中国这样一个大国,中国特色的社会主义制度也正处在现代化的进程中。所以,我们以中国式的现代化全面推进中华民族的伟大复兴,首先是2020-2035年基本实现社会主义现代化,从2035年到本世纪中叶的时候,把我们国家建设成富强、民主、文明、和谐、美丽的社会主义现代化强国,这张蓝图已经绘就了。

中国道路越走越宽广

为什么我们能够不断地从胜利走向胜利,历经坎坷还能够不断地创造新的奇迹?这是因为我们是马列主义与中国优秀文化天然契合形成的马列主义中国化。也就是“两个结合”——马列主义与中国实践相结合,马列主义与中国文化相结合。二十大报告里特别强调时代化,因为它不断地要应对新时代的变化来解决问题。

    中国的现代化是一个系统的重构、制度的再造,它的原理就是老子所讲的“道生一,一生二,二生三,三生万物”。共产党能够不断地从无到有,从弱到强,就是把握了人间正道。大道之行,天下为公,所以未来中国的道路应该是越来越宽广的。中国道路对应的就是当今世界之乱和中国之治。我们曾经学习西方文明,而我们现在看到,英国几乎就是首相走马灯一样地更换,但是更换后并不能解决国家的问题。

    其实西方政坛乱象的背后,就是在国家工业发展后,它们的政党却没有实现现代化,政党是僵化、锈化的。国家制度也没有像我们这样现代化,没有像我们中国这样在伟大的实践、伟大的斗争中不断地锤炼。

    我们现在形成的是一个正向的循环。在中国式现代化的大道上,有这样坚强领导力量的大党,有这样一个14亿人口的大国,中国式现代化的意义是非常深刻的。西方的现代化其实只解决了少数人的现代化,这些国家在全球只有不到10亿人口。而我们14亿人口整体地迈入现代化,中国现代化既吸取了人类社会普世的现代化,同时又坚持中国特色。更重要的是,中国的现代化是一个多数人的现代化,它是真正具有普世作用的,也是其他发展中国家想要实现的现代化,是可以学习的。因为我们没有掠夺,没有霸凌,而是完全靠自己的力量,通过内化来不断地实现现代化。

    中国正前所未有地走到世界舞台的中央。中国文化是“穷则独善其身”的,过去我们韬光养晦,先解决自己的问题,但是现在要讲“达则兼济天下”,所以二十大特别讲到胸怀世界。中国所探索的现代化道路,实际上对所有发展中国家都具有普世意义。因为它和美西方国家霸权瓜分世界是不一样的,我们强调的是互利共赢的开放战略,不断以中国的新发展为世界提供新的机遇,推动建设开放型的世界经济,更好地惠及各国人民。中国人民愿同世界人民携手开创人类更加美好的未来。

中国这10年间,确确实实地走上了中国式的现代化道路,当然现在还在路上。我们不仅将会为中国人民造福,更重要的是我们给当今世界的乱局提供了另外一个可选择的方案。中国共产党将带领全国人民为人类做出更大的贡献。

(编辑  季节)



* 李玲,中信改革发展研究基金会资深研究员,北京大学国家发展研究院教授。



 

我的父亲是参加了抗美援朝的老兵,在纪念抗美援朝 70 周年之际,向父亲和他的战友们致敬!70 年前,你们用落后的武器装备打败了当时最先进强大的“联合国”军队,用血肉之躯筑起中华民族新的长城!抗美援朝是新中国的立国之战,用胜利赢得了新中国的国际地位,赢得了民族自信心,赢得了70年和平发展。

从日本侵华战争到抗美援朝

父亲出生于1931年农历五月初五,亲历了中国从贫穷落后到繁荣复兴的过程。

父亲家原是当地的大地主,拥有 800 多亩良田。祖辈们广交文人,吟诗赏画,在当地颇有名望。但是近代中国的衰败也深刻影响着他们,连年战乱,加上他们中有的人染上吸鸦片、玩字画等习性,多少代积累的财富很快就败光了。

父亲出生那年“九一八”事变爆发,日本占领东北三省。1937 77日,日本帝国主义发动了“卢沟桥事变”,开启了全面侵华战争,其后中国大地备受日本侵华战争的摧残。

我印象非常深的是,父亲讲述他7岁时“带”着父母跑反(逃难)。当时日本飞机狂轰滥炸,城里人拼命往城外逃难,躲避飞机轰炸。虽然当时家道已经破败,我爷爷仍然是低生活能力的富家少爷。日本人的飞机来了,我爷爷吓得魂飞魄散,双脚无法迈步,小小年纪的父亲勇敢地拽着他,随着人潮往城外逃命。

17 岁时,高中生的父亲加入了中国人民解放军,隶属四野第47军。他参加了解放战争,两条腿走遍中国,身经百战。解放宜昌时,我军打得非常艰苦,打胜后就地休息。第二天早上醒来,父亲发现自己靠着国民党士兵的尸体睡了一夜。

湘西剿匪是父亲参加过的一场人民解放军解放大西南时艰苦的战役,最终的胜利是用鲜血换来的。刚进入湘西,北方的战士完全不适应湘西大山的地形和阴冷潮湿的气候,土匪势力强大,部队伤亡很大,仅47军就牺牲了上千名战士。我父亲孤身一人在湘西大山里成功送递重要情报立了功,在火线上加入中国共产党——这是老人一辈子最骄傲的事。

1951 年年初,湘西剿匪取得初步胜利。父亲所在的部队在当地开荒种地,养了很多猪。湘西大山里植被丰厚,猪长得又快又肥,部队的伙食得到大大改善。可惜还没有等他们好好享受一下,一声军令传来,部队就上了闷罐火车开拔前线。七天七夜后到达丹东,随后跨过鸭绿江进入朝鲜,参加抗美援朝战争。

抗美援朝战争的惨烈是人类战争史上少有的,志愿军面对的是美国等十七国“联合国”军队。父亲当时在军部参谋作战教导队工作,在战争中学习战争,在战场上培养军事人才。父亲作为高中生入伍,属于知识分子,军部便让他给美军俘虏当翻译。我问他,你中学学的那点儿英语行吗?他说基本不行,靠现学现用。他们当年在学校学的英语可以用打油诗表达:儿在学校读book,门门功课都good,唯有English不及格。

朝鲜战争极其严酷,美国动用了除原子弹以外的所有武器。虽然父亲在军部工作,但是战场上没有前方后方之分,敌机狂轰滥炸,随时都有牺牲的危险,真正是脑袋别在裤腰带上。朝鲜战场的条件极其艰苦,冰天雪地,缺衣少食,父亲说他们常常吃不到任何东西,挨饿是常态。1990年我从美国回国探亲,问他要带点儿什么东西,他说带一些美国牛肉罐头给他,因为他们当年在朝鲜战场上缴获的美国牛肉罐头特别好吃。我专门去美国军需店买了牛肉罐头带给他,父亲尝了以后没有说话;我尝了尝,太难吃了,浓浓的防腐剂味。当年的志愿军战士在战场上太苦了!感谢父亲和前辈们,他们一代人吃了几代人的苦,才有了我们今天的幸福生活!

抗美援朝战争结束后,父亲带着一身伤病转业到地方。先在南京工作,1958年调到江苏丹阳县吕城工作,以后在丹阳娶妻、生女。我母亲当年从南京幼儿师范毕业,分配到丹阳实验小学工作。据我外婆说:追求我母亲的人可以坐几桌,她都看不上。母亲的一位学生家长是丹阳县长,介绍我父亲给她,她一眼就看中了,父亲在战场上血与火的淬炼下,有着不凡的气质。一个北方人和一个南方人从此携手,风雨同舟60年。现在他们仍然居住在丹阳,身体健康,安享晚年。

优良的家风薪火相传

我的父亲一直在基层工作,兢兢业业、任劳任怨。“文革”时被打成走资派挨整,后去干校劳动,他从未抱怨。他常说:与战场上牺牲的战友相比,我们太幸运了!

作为他的后代,我们更幸运。解放军是大熔炉、大学校,父亲学习、成长在战争大学里,在部队养成的优良作风不仅他自己终生受益,还代代相传。

他勇敢、正直的品质在言传身教中影响着我们。他一直教育我们不要怕苦、怕难,天下没有过不去的火焰山。他说:在战场上越是勇敢冲锋,越不容易被子弹击中;勇敢冲锋时你是主动的,能随机应变;反之,贪生怕死畏缩在后是被动的,反而容易被子弹击中。在和平年代,是朝着目标主动进取,还是被动抱怨,也是我们面临的人生选择。

他严于律己,精准、高效的工作生活方式使我们受益匪浅。我们姐妹从小被父亲像战士一样训练,做什么事都要又快又好,比如早上起床,几分钟内要搞定一切。南方的冬天很冷,需要穿很多层衣服——棉毛内衣、毛衣和棉袄、棉裤,我们要迅速穿戴好。我记得他在旁边不断地催促,快,快,快,你们这样的速度,敌人早上来了……年复一年的训练,使我们养成了良好的习惯。在家的时候不觉得怎么样,离开家后和别人一对比才知道,原来我们学习、生活的效率是战时状态啊,每天生生地比别人多出许多时间!

他不忘初心,不计较个人得失,全心全意为人民服务。为民族复兴而奋斗的信念是融在他血液里的,也传递给了我们。我们住在县委院子里,县委书记是我家邻居,但是父亲一直教育我们不能依靠父辈,要自力更生。他不会用他的权力为我们开后门,他是这么说的、也是这么做的。我的小妹妹在20世纪90年代下岗大潮中下岗了,县里管事的领导都是我父亲的部下,找他们给小妹安排个工作在经济发达的江南并不难。在我母亲的反复劝说下,父亲答应去试试,但是他围着那位领导的家转了好多圈,最后还是没进去。回家后他郑重宣布:无论大的社会环境如何变化,他都不能做利用职权为自己谋利的事,这违背他一生坚守的原则。我小妹妹的生活费就从他的工资里出,不给国家添麻烦。

我和大妹妹都曾在美国留学,但我们都放弃了在美国的优越生活,于2003年回国工作。当时中美生活、工作的差距还很大,放弃美国马里兰州立大学终身教授的职位还是需要一点儿逆行者的勇气。因为受父亲的影响和教育,我们最终作出顺应时代潮流的决定,举家回国。我女儿说,我们都是“投胎能手”——该吃的苦父辈替我们吃了,该享的福我们都享到了。上世纪80 年代,赴美国留学是美国最兴旺之时;2003年回国后中国发展日新月异,而美国开始进入衰退期。

我的妹夫李稻葵在清华大学当教授,我在北京大学当教授,我先生在中欧国际工商管理学院当教授。我们有幸参与、见证中国天翻地覆的巨变,与祖国共成长,在祖国大地上做研究,为国家培养人才,为国家经济发展出力。

抗美援朝,保家卫国,家和国是一体的,是父亲那代人终生守护的信念。父亲离休后享受免费医疗,所有医疗费用100%报销。由于国家投入不够,医院要靠创收维持生存和发展。一次父亲得病去医院就诊,医生开药、检查、住院和治疗,小病大治,都由国家买单。对此他非常愤怒:守护国与家是他和他的战友们浴血奋斗,不惜牺牲的目的所在,现在怎么能这样呢?于是他从此不再去医院,将他这一份医疗费用为国家省下来。

谁也没想到,不再去医院的父亲身体却越来越好!由于战争年代身体透支太多,我父亲的身体一直不好。他近1.8 米的个子,体重不到100斤,需吃各类药物。不再去医院,也就不吃任何药了,靠健康的生活方式,靠锻炼,靠自我治疗,父亲的身体反而越来越健康。现在他已90高龄,头脑清晰,生活完全自理,每天锻炼身体,做家务,读书看报,关心国内外大事。我觉得,父亲能这样健康长寿,是他保家卫国的福报。

从我父亲的健康经历,尤其从这次举国抗疫的成绩来看,我相信,免费医疗在中国是行得通的!我们的人民如此可爱,讲大义,顾大局;我们的医务人员如此可敬,舍生忘死,用生命护佑生命!这些是我们建设健康中国的有力保证。让我们各方都行动起来吧,让医生和医院不要再背负创收的重任,让他们回归医者本职:减少疾病,提高人民健康水平。我们可以节约大量由于过度医疗而浪费的费用,这些钱足以让中国人民享受高水平的健康保障。

一代人有一代人的使命。70年前无数优秀中华儿女用鲜血和生命守护了国家安全,结束了国家积贫积弱的百年屈辱。在百年未有之大变局的今天,我辈当继承先辈精神,努力奋斗,创新体制机制,守护人民健康、国家安全!

1025日是抗美援朝70周年纪念日,恰是重阳节。衷心祝愿亲爱的爸爸健康长寿!继续见证蓬勃发展的新中国!

(编辑  宋斌斌)



* 李玲,中信改革发展研究院资深研究员,北京大学中国经济研究中心教授。

中国如何应对大变局

李玲

2020-11-04 13:12:46

 

抗疫让中国重新认识世界,世界重新认识中国

 

我们现在处于百年未有之大变局中。我们面临巨大的挑战,但如果拿百年前的中国和今天相比,我们现在的形势要比那时好得多。

这次疫情,使整个西方世界陷入大萧条和大停摆,远远超过了上世纪30年代经济危机。如果说新冠疫情是百年来最大的一个天灾,对于美国和西方世界来说,这个天灾造成了多重问题的叠加:经济的疫情、社会的疫情、政治的疫情,天灾人祸都冒出来了。美国在这次疫情中暴露出内部治理的大问题,这些问题其实早就存在,但疫情把这些问题充分暴露出来了。

目前,全世界主要经济体只有中国一枝独秀。我们已经实现全面复工、复产、复学。最近美国1500所大学也复学了,但最新的消息,这1500所大学里都发现了疫情。

中国确实可以说到了后疫情时期。我们在4月份取得应对湖北第一轮疫情的胜利,后来在北京、新疆、大连出现新的疫情,都是在20天之内精准扑灭。而且从4月以来,我国就没因为新冠疫情死过人。疫情中我们总共死亡4600多人,而美国9月初是近17万人。美国感染新冠肺炎的人数是我们的70多倍,死亡人数是我们的40多倍。如果按每10万人发病率,美国是我国的2000多倍。

所以这次抗疫,确实让世界重新认识中国,也让中国重新认识世界。全世界都没有想象到是这样一个结果。一直以来,我们对美国的公共卫生心存敬意,它是世界头号强国,人均医疗费用是11500美元,而我们人均不到1000美元。但美国这次是这样的表现,完全想象不到。

面对这样突如其来的疫情,其实谁都没有经验,没有老师可教,没有教科书可学,没有确定的治疗方式,完全是干中学、学中干。这就需要国家的应急能力和学习能力,以及资源调配、社会动员和民众的纪律协调和配合。通过这次抗疫的胜利,我们看到中国的综合实力确实增强了。

所以这次抗疫,对中国来说是往上走的助推器,对西方来说则是走下坡路的加速器。现在全国人民的安全感、幸福感、凝聚力和信心得到极大的增强,对很多问题达到了高度的共识。这次抗疫也彰显了中国和西方的发展不在一个层次上,我们应该有信心走自己的道路。

1840年以来,我们一直是以西方为老师的。我们还应该向发达国家学习,但应该走自己的路。从治国之“道”来讲,我们要确立和坚持以人民为中心的发展理念。从“术”的层面看,这次抗疫斗争中现代信息技术得到广泛的应用,我们走在了世界前面。我认为我国正处于智能化初级阶段。我们是全球惟一能够用一部手机搞定生活中一切的国家。这是在国内,出国就不行,到香港也不行。香港30年前人们普遍使用“八大通”,现在还是“八大通”,而内地人们随便到哪里都是用手机支付了。我们建国后实行了社会主义制度,但先进的社会制度和当时的生产力还不匹配,今天在信息化的条件下是匹配的。我们在70年的实践中,不断地改革,构建了中国特色的社会主义制度。我们现在成为一个充满生机活力、不断与时俱进的新型强国。

而西方现在反而拿着我们晚清时代的剧本。特别是美国,对中国充满了傲慢和偏见。特朗普最近还在说中国的疫情数据不准。而实际上美国的信息化是较差的,因为美国的医院以私立医院为主,各自为政。中国10年医改不仅建立了公共卫生体系,整体信息化水平也完全碾压美国。美国等西方国家还处于传统资本主义后工业化时代,所以它不能理解我们这样的大数据管理,我们的数据是准的。

这次抗疫,我们为全世界提供了公共产品。我们防疫的经验以及抗疫的物资源源不断地供全世界,连美国用的东西都是我们的。

所以和百年前相比,中国和西方换了位置,是新型智能化的社会主义国家对尚处于传统资本主义后工业化国家,至少在医疗卫生领域,就如同拿着枪炮的八国联军和挥舞长矛大刀的义和团对抗。我们和西方已经不在一个维度上了,他们还沉浸在空洞的民主政治和市场经济的二维空间,我们已经创造了有为政府、有效市场和有机社会和谐共存的三维空间。所以尽管我们现在的问题很多、困难很大,我们还是一个发展中国家,但是我们要看到大势已经开始扭转,我们的发展如初升的太阳蒸蒸日上。

 

探索人类新型发展模式

 

中国作为一个大国要强起来,不能只是顺着西方这条路走。现在美国人均GDP是我们的6倍,中国14亿人如果要达到美国的人均收入水平和消费水平,地球的资源是不够的。这给我们提出了一个严肃的问题:我们必须探索人类以健康和幸福为目标的新型发展模式。

西方工业文明两百多年,实现了不到10亿人的现代化,却将地球的资源消耗殆尽,为争夺资源和利益而争斗,战乱频繁。中国的现代化,是要让70亿人在这个地球上真正实现低成本的、共享的、兼顾生态环保的可持续发展。健康领域恰好是一个发力点。因为健康是人类共同的追求,是普世价值,具有广泛性、整体性和社会性。

影响人类健康的因素非常多,决不仅仅是医疗问题,它和政治、经济、社会、文化、生态都紧密相关。影响我们健康的因素中,60%可归因于人的生活方式,而生活方式和我们生活的环境是连在一起的。

所以,“健康中国”的努力方向,应该是“人人享有健康,一切为了健康”。人民健康和社会发展是相辅相成的,我们应该从国民经济和社会发展的总体战略高度,制定保障国民健康的基本制度。我们要建设全民参与、全民享有的健康保障体系,包括符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系,包括环境、社会经济、人的生活方式等因素。这应该是全面综合改革中的重要一环。

中国在一百年前被人称为“东亚病夫”,而到1978年改革开放时,中国用最少的成本解决了近10亿人民的基本医疗和健康问题。和解放初相比,1978年中国人口翻了一番,而人均预期寿命也翻了一番,这是人类历史上没有先例的奇迹。对比印度,为什么印度还是农业国,中国现在是世界上工业化的强国,就是在于到了改革开放时期,中国已经拥有世界一流的人力资本,能够向工业部门源源不断地提供健康的、受过教育的、勤劳能干又报酬较低的劳动力。

美国作为世界强国,1949年时的人均预期寿命已经是68岁,今天是78.5岁;而中国今天的人均预期寿命是77岁。美国花了10倍于我们的人均医疗费用,他们的人均预期寿命只比我们多1.5岁。这不是医疗能解决的问题。西医其实是把生命当成汽车装配车间,所以它的医疗的边际效用不断地递减,昂贵的医疗费用也拖垮了美国财政。还有就是美国死亡率的飙升,这是它的社会出了问题:吸毒、酗酒、枪杀、肥胖,他们新冠的死亡率已经上升到第二位了。

所以我们要走自己的新路。我们可以在健康基础上实现赶超,这是最有话语权的。

 

         疫情防控促进了卫生健康改革

 

这次疫情促进了我们医疗卫生体制的改革。这次抗疫斗争是一个极好的医改的试验场。习总书记亲自部署、亲自领导了抗疫斗争,国家在第一时间承诺免费医疗,在基本医保、大病保险、医疗救助的基础上,对医药费个人负担部分由中央和地方财政给予补助,有些地方还对异地就医患者实行先收治,费用财政兜底等政策,保证了患者不因费用问题延误救治。同时医院运行和医生待遇没有后顾之忧,老百姓的幸福感和安全感倍增。

免费医疗制度让医院和医生回归本职,让医患关系空前和谐。中国工程院一位副院长访问武汉方舱医院后欣慰地说:感觉20年前那样的医患关系又回来了。

这次疫情是一次很好的社会实验,它让群众看到:医生本身没有问题,医患关系不正常主要是因为制度有问题,逼着医院和医生去创收。其实只要把医生当成天使,不要逼着他想方设法挣钱,我们的医疗费用就可以大幅减少。这次新冠肺炎免费治疗,人均费用是2.5万元。当今中国,实行免费的公益性医疗制度是完全有能力做到的;减少医院创收机制造成的浪费后,医疗费用是可控的。

用制度托起“天使的翅膀”。从非典到汶川地震,从埃博拉病毒到新冠肺炎,只要一有危机,我们的医生都是义无反顾地冲到一线,不计报酬,为人民健康舍生忘死,尤其这次医护人员很多是80后、90后,一代一代地接力传承。

我们要给中国公立医院的医护人员点赞。他们是守护人民健康的天使,新时代最可爱的人。这次疫情过后,深化医改要真正把公立医院办好,用制度托起“天使的翅膀”。整个社会应该尊医、敬医、爱医,赋予医生更高的地位、更好的待遇,让他们能有尊严地、体面地生活,这样我们未来才有一支持续不断的队伍守护人民健康和安全。

公益性医疗制度不仅凝聚了民心,而且通过医疗的转移支付,可以促进消费,振兴经济。我认为如果宣布全民免费医疗,消费很快就可以上升,因为老百姓存钱主要是为了医疗、教育和养老。如果把基本民生问题解决了,老百姓就愿意花钱了。

抗击疫情促进了药品耗材国产化。这次我们抗疫的成果,跟国产的试剂是紧密相连的。过去为什么没有国产的试剂,首先是医院喜欢用进口的,老百姓也对进口产品有迷信。而这次疫情出现后,我国疾控部门在两周内就迅速完成了病原体确认和基因组的提取。这得益于国产检测试剂的快速研发和生产,中国国内实现了对可疑人员的监测全覆盖。湖北疫情能成功控制住,普遍、大量、反复检测是关键;自己能大量生产检测试剂,才能不停地检测,才能识别可疑病例,实现应收尽收、应治尽治,成功切断病毒传播。

我们在这次试剂的大量生产和使用中发现,我们完全有能力把高科技产品迅速地变成“白菜价”。国产试剂一支15元,而香港到现在还用进口试剂,一支3000港元。中国已向80多个国家和地区提供包括新冠病毒检测试剂在内的各种医疗药品耗材。

所以,我们如果能够把人才保障、筹资支付、药品研制生产等集成起来,再有严格的监管体系,免费医疗其实完全可以做到。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中也提到,要总结新冠肺炎疫情期间医疗保障实践做法,完善重大疫情救治费用保障机制;探索对于特定人群和特定疾病医药费实行豁免制度,将这次疫情防控的政策措施转化为长效的制度安排。

构建平战结合、医防结合的风险防控体系。我们今后将长期面临新冠疫情的输入性风险。西方的“群体免疫”估计还搞不定,因为病毒在变异。所以,我们要构建这样的疫情风险防控体系:实现以人民为中心的目标融合、公共卫生和医疗机构的融合、一体化公共卫生和医疗服务任务的融合、全民全方位全生命周期的健康数据信息融合。将这次万众一心的抗疫精神保持和传承下来,应付可能的疫情风险。

建立以健康为中心的医疗卫生服务体系。从单纯的治病模式转变为全方位全生命周期的健康保障模式。包括如下要素:医院回归公益性,医保支付健康,监管部门以考核健康绩效、大数据智能化的手段,以及自主创新推进医药耗材国产化,发挥中医药优势,用较低的成本为全体人民提供高水平的健康保障。

这次抗疫,让我们看到中国充满发展活力。我们可以把危机变成机遇,在危机中酝酿新的机遇,这个机遇就是我们要善于集成、超越和创新。中国共产党有90多年的革命和建设、改革开放以及现代化建设的经验,将我们的历史经验进行新的集合,创建新的经济社会模式、新的文化,探索低成本、高效率、可持续的健康模式,这一条路我们完全走得通。

我们可以利用我们的优势,解决人类现在解决不了的问题,同时也能够走出新的模式,这就是习总书记最近提出的构建人类健康共同体。中国的崛起,一定是充满活力的新的文明的崛起。

(编辑  季节)

 

 



* 李玲,北京大学中国经济研究中心教授,中信改革发展研究院资深研究员。

毛泽东医疗卫生思想和实践及其现实意义 李玲 江宇 内容提要:2015年10月5日北京时间17时30分,瑞典卡罗琳医学院在斯德哥尔摩宣布将2015年诺贝尔生理学或医...

毛泽东医疗卫生思想和实践及其现实意义

李玲 江宇

内容提要:2015105日北京时间1730分,瑞典卡罗琳医学院在斯德哥尔摩宣布将2015年诺贝尔生理学或医学奖授予中国女药学家屠呦呦,以及另外两名科学家威廉·坎贝尔和大村智。屠呦呦教授以及众多参与“523”任务的科研人员努力,为治疗疟疾寻找了有效方法。而很多流行性疾病,如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除,寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减,是新中国国民健康状况大幅度跃升的重要原因。感谢屠呦呦们!

新中国成立到改革开放之前,我国的国民健康状况大幅度跃升。一是平均寿命从建国前的35岁增加到了1978年的68岁,达到当时中等发达国家的水平,远远超过我国经济水平的排名。二是初生婴儿死亡率从1950年约250‰下降到1981年的低于50‰,比较60年代到70年代几个主要发展中国家人均寿命和婴儿死亡率指标的改善情况,中国遥遥领先。三是很多流行性疾病,如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除,而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。健康就是生产力[1]。新中国在改善人民健康方面取得的这些成就,同当时的发展中国家相比,是十分突出的。不仅有效改善了人民生活,而且为改革开放之后的经济发展奠定了基础。

这些成就,离不开毛泽东的医疗卫生思想及实践。通过发展医疗卫生事业改善民生,是毛泽东思想的重要组成部分。建国后医疗卫生领域的重大举措——如爱国卫生运动、防止血吸虫等传染病、农村合作医疗、赤脚医生等,都是毛泽东亲自推动的。毛泽东的医疗卫生思想,不仅仅局限于医疗卫生领域,而是把医疗卫生置于经济社会发展的全局看待,体现了毛泽东思想“实事求是、群众路线、独立自主”的灵魂,是毛泽东思想的重要组成部分,对今天深化医药卫生体制改革,实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标,仍有借鉴意义。

一、“一切为了人民健康”的思想:把卫生工作视为重要的政治工作,把改善人民健康同经济、政治、社会和文化建设结合起来,对健康进行综合治理

健康是人生存和发展的基础,是最基本的人权。维护健康不仅仅是医疗卫生专业部门的事,而是涉及经济、政治、发展方式、社会公平等许多方面,需要综合治理。近来,这一思想越来越受到国际卫生界的重视。毛泽东一向把卫生工作放在全局考虑,作为一项重要的政治工作,把卫生工作看作是“关系到全国人民生老病死”,关系到“移风易俗,改造国家,改造世界”的一件大事,“是一个大的政治问题。党必须把它管好”[2]。为此,他亲自做调查研究,亲自起草对卫生工作的指示,亲自倡导和发动爱国卫生运动,亲自推动农村合作医疗发展,把改善人民健康作为移风易俗、发展经济、稳定社会、改善民生的重要途径。象毛泽东同志这样把卫生工作提高到“移风易俗,改造国家,改造世界”的高度,提高到“爱国”的高度,是前无古人的。

毛泽东青年时代,旧中国灾难深重,人民体质虚弱、精神萎靡,成为国家贫弱不堪的象征。毛泽东公开发表的第一篇文章《体育之研究》[3]就说道:“国力苶弱,武风不振,民族之体质,日趋轻细。此甚可忧之现象也。”“德智皆寄于体。无体是无德智也……体者,为知识之载而为道德之寓者也。”把人民健康作为思想和文化建设的基础,认为改善人民健康是振兴民族精神的必要途径。在革命战争年代,毛泽东认为卫生工作是战争胜利的重要保障,明确提出了卫生工作必须坚持“一切为了人民健康”的方针。1933年毛泽东在长冈乡调查时就指出:“疾病是苏区中一大仇敌,因为它减弱我们的革命力量。如长冈乡一样,发动广大群众的卫生运动,减少疾病以至消灭疾病,是每个乡苏维埃的责任[4]。”1941年他为延安中国医科大学第四期毕业生题词:“救死扶伤,实行革命的人道主义”。19425月给延安中央医院题词“治病救人”。19455月,在党的第七次全国代表大会上的讲话中指出:“所谓扫除文盲,所谓普及教育,所谓大众文艺,所谓国民卫生,离开了三亿六千万农民,岂非大半成了空话?[5]”这些已经初步体现了他关于卫生工作根本目标是增进人民健康的思想、把群众工作和卫生工作相结合的思想。

新中国成立后,毛泽东作为党和国家主要领导人,多次对卫生工作做出指示,强调把卫生工作摆到全局高度来看待。集中体现在19519月他为中央起草的《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》中:“今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务,极力发展这项工作。对卫生工作人员必须加以领导和帮助。对卫生工作必须及时加以检查……必须教育干部,使他们懂得,就现状来说,每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和经济上的损失,可能超过每年全国人民所受水旱风虫各项灾荒所受的损失……决不应该轻视卫生工作”[6]。它深刻地阐述了卫生工作的重要性,并给卫生工作做了明确的定位,为此后党和政府领导卫生工作奠定了思想理论基础。19551012日,毛泽东在修改《1956年到1967年全国农业发展纲要(草案的修改稿)》时写道:“除四害的根本精神,是清洁卫生,人人振奋,移风易俗,改造国家[7]”。在1013日的最高国务会议的讲话中,毛泽东再次指出:“除四害是一个大的清洁卫生运动,是一个破除迷信的运动。……如果动员全体人民来搞,搞出一点成绩来,我看人们的心理状态是会变的,我们中华民族的精神就会为之一振。我们要使我们这个民族振作起来[8]”。1960年他起草的《中央关于卫生工作的指示》,严肃地批评了大多数省、市、区党委第一书记对卫生工作的忽视,要求对卫生工作“由党委第一书记挂帅……立即将中央二月二日批示的文件发下去,直到人民公社;各省、市、区党委迅即做出自己的指示,重新恢复爱国卫生运动委员会的组织和工作,发动群众,配合生产运动,大搞卫生工作”[9]60年代之后,他又亲自推动农村合作医疗和赤脚医生运动,创造了为世界瞩目的中国式初级卫生保健模式。

二、“预防为主”的思想:采取预防为主的方针,采取符合国情的适宜技术,控制医疗成本。

医疗卫生资源是有限的,因此始终存在一个如何在预防和治疗之间、低成本的适宜技术和高精尖技术之间的选择问题。预防和低成本的适宜技术,面向的是广大人群,简便易行,对健康的改善效果大,社会效益好,但是经济效益差;而高精尖技术则相反。现代西方医学一度片面强调发展高精尖技术、把大量资源用于晚期治疗,忽视面向人群的预防措施和适宜技术的普及,西医传入我国之后,我国医疗卫生事业也出现这一倾向。使得医疗卫生资源集中于少数大医院、医务人员主要精力用于攻克疑难杂症,而忽视了面向广大人群的预防保健和普及基本服务。毛泽东医疗卫生思想的一个重要内容,就是纠正这种倾向,加强预防,推广适宜技术,让有限的医疗卫生资源惠及更多人群,发挥更大的作用。

在预防为主方面,毛泽东认为医疗卫生工作的首要目标是减少疾病,而减少疾病的主要途径是预防。19416月,他在为《解放日报》撰写的一篇社论中指出:“我们现在提倡自然科学,是为着扫除边区人民迷信的、愚昧的思想和不卫生的习惯,普遍提高人民大众的文化水平[10]”。在建国初期抓的爱国卫生运动,就是一场以预防疾病为宗旨的大规模群众运动。他在为第二届全国卫生会议的题词中说:“动员起来,讲究卫生,减少疾病,提高健康水平,粉碎敌人的细菌战争”[11]。他在1950年写给教育部长马叙伦的信中说:“要各校注意健康第一,学习第二。营养不足,宜酌增经费。学习和开会的时间宜大减”。1951115日,毛泽东再次就学生健康问题致信马叙伦:“提出健康第一,学习第二的方针我以为是正确的[12]。”1964年针对干部保健说,“一个人,如果不动动,只是吃得好、穿得好、住得好、出门乘车不走路,就会多生病。衣、食、住、行受太好的照顾,是高级干部生病的四个原因[13]。”并指示卫生部,取消专职保健医生、保健护士的制度,把保健医生、保健护士调回医院去参加病房和门诊工作。对于没有严重疾病的人,提倡经常到户外活动,锻炼身体,积极预防疾病,增进健康。取消存在于高干保健工作中的一些特殊化的作法。毛泽东在审阅卫生部就此事的报告时又批注说:“保健局应当取消”、“北京医院医生多,病人少,是一个老爷医院,应当开放[14]。”

在采取符合国情的适宜技术方面,集中体现在他在“六二六指示”中。人们对“六二六指示”最深刻的印象是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”,但实际上,除了城乡医疗资源的分配之外,毛泽东在“六二六指示”还谈到了医疗卫生技术路线的问题。他说“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上,所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病,怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要,只是应该放少量的人力、物力,大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去[15]”。这段话针对的是当时医疗卫生界存在的忽视普通群众的需求,而专注于那些在学术上有价值的、但是面向少数人群的高精尖技术的做法。这种做法不仅会导致人群之间的不公平,而且会不断推高医疗费用。在毛泽东推动下,新中国头30年的经验是一种同现代医学“以治疗为本”不同的另一种思路,那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动,把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于,用社会组织的手段,来替代专业性的高成本、高技术投入,实践证明是有效的。626指示之后,大批的赤脚医生来到乡下,他们不仅是医疗服务的提供者,更是农村社会的组织者,把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导。这种机制,弥补了专业力量的不足,也创造了改善健康的新模式。

另外,毛泽东始终主张中西医结合,多次对此作出批示和推动。这除了着眼于继承传统文化之外,也是出于中医具有“简便验廉”的特点,符合我国经济发展水平低、人力资源丰富的国情,中医在农村合作医疗中起了重要作用。

三、“面向工农兵”的思想:建立面向全体人民的公平的医疗保障制度,保基本、强基层

健康是人的基本权利,公平提供基本医疗卫生服务,是社会公平的基石。建国初期,在毛泽东推动下,我国在建立计划经济体制的同时,就建立了覆盖城镇居民的劳动保险和公费医疗制度。但是,直到60年代,城市和农村医疗服务水平的差距依然很大。据1964年的统计:在卫生技术人员分布上,高级卫生技术人员69%在城市,31%在农村,其中县以下仅占10%。全国卫生事业费9亿3千余万元中,用于公费医疗的2亿8千余万元,占30%,用于农村的2亿5千余万元,占27%,其中用于县以下的仅占16%。对此,毛泽东于1965年在“626指示”中批评卫生部是“城市老爷部”,并且做出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。在这一号召下,卫生部组织了巡回医疗等措施,但是毕竟没有从制度上解决问题。为此,毛泽东在60年代末和70年代又亲自推动了农村合作医疗和普及和赤脚医生运动。

我国农村合作医疗和赤脚医生制度是在毛泽东亲自推动下才建立的。合作医疗制度是农村人民公社制度的一部分,为解决我国农民看病问题起了重要作用,是具有中国特色的农村医疗保障制度。在“大跃进”和人民公社化运动中出现的农村合作医疗的萌芽,为解决农民看病问题起了一定的作用,但是不久随着经济调整,覆盖面大幅度下降。19628月,卫生部批评过去几年“在治病方面,一个时期有公社包下来的倾向[16]”。到1964年,全国农村只有不到30%的社队还维持合作医疗。1968年,湖北长阳等地的农民又自发搞起合作医疗,毛泽东给予了大力支持。196811月,毛泽东亲自批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,并称赞“合作医疗好[17]”。125日,《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报道,介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。随后,《人民日报》用一年时间,连续组织了23期专稿,开展大讨论。在这次大讨论的推动下,从1969年起,全国出现了大办农村合作医疗的热潮,到70年代末,覆盖率达到90%。全国医疗卫生机构病床的分布1965年农村只占40%,到1975年这个比重已提高到60%。全国卫生经费的65%以上用于农村。19689月,他又对调查报告《从江镇公社“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》做出批示和修改,号召广大城市医务工作者向赤脚医生学习。赤脚医生成为为我国农民提供医疗卫生服务的主力军,最高峰时全国有约500万赤脚医生和农村卫生员,大大改善了城乡医疗服务不公平的状况。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中称:“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板[18]”。2003年之后,我国建立新型农村合作医疗制度,2009年以来,深化医药卫生体制改革提出“保基本、强基层、建机制”的原则,这都是对毛泽东医疗卫生思想的继承。

四、卫生工作和群众运动相结合的思想:党的群众路线在社会建设领域的体现

走群众路线,把群众“组织起来”,是毛泽东思想的重要组成部分。发展中国家的医疗卫生事业,遇到的最大问题之一是技术和人才的缺乏。毛泽东在领导中国解决这个问题的过程中,创造性地发挥了我们党“群众路线”的做法,把群众运动和维护健康结合起来,通过发挥群众集体协作的力量,弥补了技术和专业人才的缺乏,而且使医疗卫生成为人民普遍参与的事业,促进了社会建设、移风易俗。

毛泽东对爱国卫生运动的关注,是他关于卫生工作和群众运动相结合的思想的集中表现。19572月在《关于讲卫生、除四害问题的批语和信》中要求,“中央和国务院应联合发一个指示,号召全民动员,讲卫生,除四害,立即动手,分步进行”,“内容要把人人振奋、改造国家,带动消灭人病、牲口病、作物病的道理讲清楚”[19]1958年为中央起草《关于在全国开展以除四害为中心的爱国卫生运动的通知》说,“除四害布置,城市一定要到达每一条街道,每一个工厂、商店、机关、学校和每一户人家,乡村一定要到达每一个合作社、每一个耕作队和每一户人家[20]”。一九五八年三月四日,他批转的福建省一个报告指出,开展爱国卫生运动的体会是:广泛深入地发动群众,采取多种多样的方法展开宣传活动,真正做到家喻户晓,“户户动员,人人动手”。领导亲自动手,书记挂帅。大部分地区的党政军负责同志亲自带领广大干部和群众投入运动,提高了群众除四害的信心。195818日,中共中央发出关于开展以除四害为中心的冬季爱国卫生运动的通知,提出年爱国卫生运动的具体要求。毛泽东于1月上旬,亲自检查了杭州市小营巷的卫生情况。在毛泽东领导和号召下,爱国卫生运动成为将群众路线运用于卫生防病工作的伟大创举,通过有效的社会组织将中国政治优势、文化优势转化为人民群众的福利,以较低的成本实现了较高的健康绩效。

毛泽东卫生工作和群众运动相结合的做法,取得了明显的成效,其中最突出的是我国在防治血吸虫病上取得的成就。血吸虫病是当时在我国流传面广、危害深的主要传染病之一,1955年毛泽东在杭州召开的政治局扩大会议上的讲话中指出:“血吸虫病是危害人民健康最大的疾病,它关系到民族的生存繁衍,关系到生产的发展和新农村的建设,关系到青年能不能参军保国,我们应该认识到问题的严重性”,并向全国人民发出“一定要消灭血吸虫病”的号召。1956年四次就召开防治血吸虫病会议做出批示[21],推动这项工作。但是在如何开展血防工作上,卫生部门并不赞成用群众运动的方式,认为“农村缺乏安全的医疗设备,工作的重点应当是在县城开办正规的现代医院”[22]。毛泽东则推动各地通过广泛发动群众开展爱国卫生运动的方式进行血防工作[23]

五、树立良好医德医风,激发医务人员的职业荣誉感

医疗卫生服务十分复杂,难以监管,医务人员自身的医德医风对保障服务的质量有很大作用。在医疗卫生工作中,是单纯用经济手段激励医生,还是树立良好医德医风,用救死扶伤的荣誉感来激励医生?这是医疗卫生体制中的重要问题。毛泽东一贯提倡,发扬良好的医德医风。抗日战争时期,他把白求恩大夫树立为“为人民服务”的典范,指出“我们这个队伍完全是为着解放人民的,是彻底地为人民利益工作的”;“我们大家要学习他毫不自私自利的精神。[24]1941,毛泽东同志在为延安医科大学的题词中,提出“救死扶伤,实行革命的人道主义[25]。”毛泽东还十分重视对卫生人员政治和业务素质的培养与提高,他十分强调“医生一定要政治挂帅”。1968年,他在一个相关报告中批示:“从旧学校培养的学生,多数和大多数能够同工农兵结合,有些人还有所发明创造,不过要在正确路线领导下,由工农兵给他们以再教育,彻底改造旧思想[26]。”在他这些思想的感召下,再加上当时的经济社会环境影响,这一时期的医务人员有着很高的社会地位和威信,医患关系十分融洽。

毛泽东强调要发扬良好医风医德

六、毛泽东医疗卫生思想对当前深化医药卫生体制改革的启示

2009年以来,我国开始深化医药卫生体制改革,取得明显成效,但还有一些长期积累的矛盾和问题尚未解决。各级政府对卫生工作的重视仍有待提高,公立医院医务人员激励机制仍然扭曲,医务人员执业环境和职业精神有待改善。财政补偿的长效机制有待建立。随着改革触及药品生产流通环节和医院旧体制机制,对利益调整力度加大,改革还将面临一些阻力。这次医改不是另起炉灶,而是对历史的延续。回顾毛泽东的医疗卫生思想和实践,对今天的深化医改有如下启示。

第一,把人民健康作为国家发展的中心目标之一,提高到政治高度。将医改进一步拓展到维护人民健康、建设人力资源强国、实现人民健康和经济社会协调发展的高度,实现我国由人口大国向人力资源强国的转变,促进经济发展转向依靠科技进步和人力资源优势的科学发展。

第二,在改革中坚持公平优先原则。当前,虽然比毛泽东时代经济发展了很多,但医疗卫生资源仍不丰裕,在改革中必须坚持公平优先的原则,使有限资源优先惠及中低收入者。应该以更大的力度,调整财政资金和医疗资源向资源不足地区转移,在缴费和支付上提高医疗保障的统筹层次,强化其收入分配职能,适当限制高端医疗服务的发展。在一个时期以内,新增的各类医疗资源,原则上应该全部投向资源不足的地区。

第三,坚持适宜技术、适宜药品的路线。在对外开放的条件下,许多技术密集的、高成本的医疗技术被引进我国,但其中许多是有可以更加便宜、更加经济适宜的技术替代的。我国作为发展中国家,应通过合适的机制设计,走适宜技术和适宜药品的发展道路。尽快遏制资源进一步向高端服务集中、向中心城市和富裕地区集中、向晚期治疗集中的状况,走符合国情的医疗卫生发展道路。

第四,把医改等社会建设事业和经济发展结合起来。我国医疗卫生工作的历史经验表明,加强社会建设,改善公平正义,不仅是改善民生的需要,也是经济增长的红利。当年,在经济发展水平很低的情况下,我国建立低水平、广覆盖的医疗保障体系,维护了基本民生。公平的医疗保障,保护了城乡生产力,为实现工业化提供了人力资本支持。我国当前产能过剩、内需不振,主要原因是收入差距较大和社会保障水平低,应该把加强以保障民生为重点的社会建设作为拉动内需的战略选择。

第五,加强医德医风建设,重塑白衣天使形象。当前,在“以药养医”机制扭曲下,医务人员的行为发生异化,医生形象不佳,医患关系紧张,影响医患信任和改革深化。应该在新的历史条件下加强医德医风建设,宣传和树立白衣天使的正面形象,号召医务人员继承和发扬白求恩精神,为体制机制改革营造积极的文化氛围。

 

今年6月26日是毛泽东发表“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的谈话50周年,这一谈话以“六二六指示“载入史册。 1...

今天是毛泽东“六二六指示”发表50周年,虽然半个世纪过去了,但“六二六指示”历久弥新,她原创的医疗卫生的中国模式,是全世界公认的典范,仍然引领着国际医疗卫生变革和发展。

“六二六指示”是1965626日,毛泽东同中南海医务人员的一段谈话。毛泽东谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题,今天人们对“六二六指示”的印象,主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。“626指示”的意义在于,他用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线,树立“一切为了人民健康”的思想,把卫生工作视为重要的政治工作,同经济、政治、社会和文化建设结合起来,对健康进行综合治理;创立独特医疗卫生模式,采取预防为主的方针,“减少疾病,提高人民健康水平”,运用符合国情的适宜技术,控制医疗成本,这条路线,是符合医疗卫生规律的,并且无论在历史上还是世界上都是有独创性的。今天对深化医药卫生体制改革仍有借鉴和指导意义。

“六二六”指示回答了以下问题

第一个问题,为什么人的问题,是根本问题?毛泽东基于对人民群众的深厚感情,树立“面向工农兵”的思想,发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召,建立面向全体人民的公平的医疗保障制度。于是“大批城市医务人员奔赴农村、边疆,走与工农结合的道路。卫生工作人员中人力、物力、财力的重点逐步放到农村。”到20世纪60年代末期,县、公社、生产大队三级医疗卫生机构在我国绝大多数农村建立起来,基本上形成了农村医疗卫生网,数以百万计的“赤脚医生”的成长壮大,几乎全国每个村庄,都有两、三名边治病、边参加农业劳动的赤脚医生,到1977年底,全国“赤脚医生”的数量达到150多万名,生产队的卫生员、接生员达到390多万人。“赤脚医生”(人员)与合作医疗(制度)、农村“保健站”(机构)一起,成为解决我国农村缺医少药的“三件法宝”,从而基本上解决了农民的医疗问题,几千年来困扰中国人民的医疗卫生问题得以奇迹般解决。我国的国民健康状况大幅度跃升,70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平

第二个问题,用什么办法维护健康,也就是,医疗卫生发展的技术路线问题。毛泽东是这样论述这个问题的:“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上,所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病,怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要,只是应该放少量的人力、物力,大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。”

如何维护最广大百姓的健康?健康是一个社会问题,健康的决定因素中,医疗服务只是一部分,而医疗专业人员和其他很多专业人才一样,通常偏好更高的技术,更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发,必然的结论就是,要维护健康,必须不断地扩大医疗服务供给;增加医疗卫生支出,要提供全面健康保障,就必然带来医疗成本不断上升。然而,新中国头30年的经验给了另一种思路,那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动,把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于,用社会组织的手段,来替代专业性的高成本、高技术投入,实践证明是有效的。

如果考虑到中国传统的医疗理念,医疗本来就不仅仅是技术行为,而是社会行为,中医的望闻问切,不仅要问病情,还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明,医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线,而是要把专业服务和社会组织结合起来。626指示之后,大批的赤脚医生来到乡下,他们不仅是医疗服务的提供者,更是农村社会的组织者,把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导,许多农村的赤脚医生,威信比村干部还高,农民家里请客以请到赤脚医生作陪为荣。这种机制,弥补了专业力量的不足,也创造了改善健康的新模式。

今天看来,农村最缺的其实并不是专业化的医疗服务,而是能够有效提供这些“非专业医疗服务”的组织资源。我曾经遇到过一个东北下岗工人,他对我说,为啥东北前些年信某邪教的多,就是因为生病没处看,没人组织起来锻炼身体、过集体生活。前不久卫生部公布,全国有近2亿有精神障碍的患者(请注意,并不是一般所说的“精神病”),这么大数量的群体,仅仅靠专业性治疗是不可能应对的,而且可能边堵边漏。解决这类问题,仅仅靠引入资本、扩大投入、开放市场是不行的,还是要靠那句老话——组织起来。

第三个问题,有限的医疗资源应该如何分配。诚然,“给所有的人都提供所有的医疗服务”,这是任何国家也做不到的,并且在可预见的将来也做不到。任何一种制度都能挑出来未满足的需求,都有缺陷。但是,这并不意味着各种制度之间没有优劣高下之分,也并不意味着我们就该安于现状。几害相权取其轻,问题的关键是,如何充分利用现有的资源,最大限度的提高健康水平。

除了上面讲的路线问题之外,最重要的问题就是,有限的资源该如何分配。如果承认,人和人之间的健康和生命是平等的话,那么医疗资源的分配,应该遵循如下的原则:

首先,患有相同疾病的人,无论收入、阶层、地域的不同,应该享有相同的基本治疗;其次,在基本需求和享受性需求之间,应该优先满足基本需求。

第一条,目前已经普遍为社会接受了,但是,第二条被接受的程度还不高,需要着重解释一下。举一个例子,目前有两个人,一穷一富,都生病了,穷人的病是致命的,富人的病不致命,但是会降低生活质量。只有一个医生。如果医生去给穷人治病,穷人能救活,但是富人就被耽误了,生活质量要降低;如果医生去给富人治病,富人能治好,但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较,我想大家基本都会同意,这个医生应该给穷人服务,毕竟这是基本需求。但是,在现实中,毕竟很少有机会面对面的做出这种选择,而实际上,我们的许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。比如,如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配,那么必然会存在这样一个情况,那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病,比如多点执业。

所以,从“人人生而平等”出发,一个最优的医疗制度应该满足这样的条件,那就是,只要社会上的基本需求没有满足,就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下,提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。(有人可能要问,基本和高端如何划分,很简单,相对的)

当然,这是一个理想,并且是几乎不可能达到的乌托邦。尽管不能达到,却应当尽量接近。目前西方国家里,最接近的是英法两国了,这两个国家都有一个专业委员会,专门负责评估每种治疗的社会效益,然后把医疗资源按照社会效益来分配——只有当绝大多数医疗资源接受严格规制的情况下,才能实现这一点。

看到上面这个例子,有人可能会说“那你扩大供给,多培养几个医生啊”,听起来似乎也有道理,但是一方面医生再多,也不可能包治百病,总会遇到上面的选择的,另一方面,不断扩大医疗供给,社会总的医疗费用就会不断上涨,成为沉重的社会负担。费用控制正是各国医改面临的关键难题。

626讲话之后的一系列政策,可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说我们不喜欢“绝对平均主义”,但是从人和人生命平等的角度,医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下,最大程度的做到了这一点,那就是实现了最重要的平等——城乡医疗资源分布的平等。这在世界历史上,哪怕是社会主义国家中也是少有的。大家都知道,医疗服务的边际收益递减是很明显的,农村的水平低,所以同样的服务,在农村的边际作用比城市要大得多,数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。

另外需要提到的是,当时去农村的城市医务人员,培养了一大批赤脚医生,直到今天坚守在农村的医生,主要还是那个时候留下的赤脚医生,他们还是农村医疗卫生的重要力量。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国,特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本,不仅在国内受到群众的欢迎,而且在国际上广受好评。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中指出,中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。我国农村的赤脚医生和合作医疗制度曾是在缺医少药的第三世界国家中发展公共卫生事业的最为成功的经验,世界卫生组织还把这一经验作为典范在第三世界国家中大力推广,如今无论是发达国家还是发展中国家仍然在学习我们那个时代的做法,这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚森教授认为中国在医疗等领域的改革,关键是要学学自己过去的做法。

“六二六”到“保基本、强基层”

新一轮医改的工作重心确定为“保基本、强基层、建机制”了,里面的含义,是十分接近六二六指示的,这是一个很大的进步。

但是,落实一个口号比提出一个口号要困难得多。六二六之后,保基本强基层的目标能够顺利实施,是建立在当时的政治经济条件基础上的,具体地说,这些条件包括:公平优先的执政理念、强大的行政能力、健全的基层组织、比较公平的社会基础、比较均等的收入分配,现在这些条件已经不完全具备了。所以,今天再实现“保基本、强基层”,难度比那个时候要大得多。

但是,话说回来,困难也是机遇。一个好的社会基础,可以孕育出好的医疗卫生制度;反过来,医疗卫生工作做好了,何尝不是改造社会的有力手段呢?

中国医疗支出,实际上足以让中国实现全民免费医疗。

2009年新医改曾被赋予很多希望,而6年的落实效果却并不令人满意,其主要原因是没有改变公益医院的创收机制

北京大学朗润园,这里曾经是清朝内阁、军机处会议之所,而现在则是北京大学国家发展研究院的办公所在地。朗润园其中一间8平方米的房间就是李玲的办公室,里面堆满了书籍和资料,也恰如中国医改的缩影:繁重复杂。

作为北京大学国家发展研究院的教授,李玲的研究领域是卫生经济学,而大众对她更为熟知的身份则是中国医疗改革领域的专家。

2003年,李玲离开生活了17年的美国,放弃马里兰州立大学的终身教职工作回到中国。她曾亲眼看到美国医疗费用居高不下,看到医疗卫生过度市场化后给国家带来的负面影响。李玲不希望中国重蹈美国覆辙,她参与到中国医改之中,极力呼吁中国的医疗改革回归公益。

李玲被更多人关注源于一份报告。20066月,李玲关于“宿迁医改”的调研报告及其观点,在当时引起轩然大波。从2000年开始,安徽省宿迁市将134家公立医院的产权卖给民间资本,医院由公立转为私营。当地政府一直对此引以为傲,认为改革降低了老百姓的医疗费用,是成功的,甚至延伸出“宿迁模式”。

而李玲在对宿迁进行了深入调研后发现:宿迁医改是失败的,完全不符合医疗的客观规律,无法持续发展,应该要回归公益性。而随着最近宿迁宣布建设一家公立三甲医院,李玲当年的结论成为现实。

2009年,中国公布了新医改方案,强调公益性和政府投入。而这恰恰是李玲最希望中国医改走的路径。但是,在新医改推行的过程中,李玲认为很多具体措施并没有触碰到核心——医院的创收机制,中国医改再次走到了十字路口,仍需要“壮士断腕的勇气”。

过往医改有得有失

《中国投资》:129日,国务院常务会通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》,主要内容是基层医疗体制的改革,这与2009年开始的新医改有什么联系和区别?您怎么评价?

李玲:《全国医疗卫生服务体系规划纲要》是医疗改革的一大进步,但推出来得太晚了,这个规划应该在2009年新医改启动的时候就出来,它是医改的依据。

很多人认为所有的事情都可以完全依靠市场来解决,这是一种误解。尤其是在医疗领域,各个国家都会制定合理的发展规划。对于个人来说,发生重大疾病的概率很低,但是一旦得大病,个人的能力难以应对。但是,对一个人群来说,比如每万人重大疾病的发病率是可以预测的。所以,医疗卫生资源就需要根据这些数据来合理规划。

反过来说,医疗领域没有规划是否可行?是否可以像一般的商场或者餐厅,想开多少开多少?显然不可以。对于一般商业来说,消费者的需求是由消费者自己决定的,消费者有自主权。但是面对医疗,消费者处于信息弱势的地位,是没有自主权的。医疗市场是个强卖的市场,患者的选择权很小。

所以,国际社会公认不能盲目建设医院,医生不可以乱培养。在病患处于弱势地位的前提下,社会增加多少住院床位,就会增加多少住院病人,医生会“造出”病人来。完全放开医疗市场,打开大门办医院,将医院等同一般的服务业,是逆人类社会的发展规律,不符合医疗行业的特殊规律。

《全国医疗卫生服务体系规划纲要》就是要规划医疗发展,防止过度市场化带来的一系列问题,给医改一个方向。当然,下一步的关键还在于如何落实。

《中国投资》:从建国到改革开放,再到2009年的新医改,我国的医疗改革经历了3个阶段,是政府主导与完全市场化的博弈,您怎么评价这3个阶段的改革和最终效果?

李玲:纵观 60多年中国医疗事业的发展,实事求是地说,我们的医疗、健康水平是高于收入水平的。但是前后 30(1978年为界限)走的是完全不同的路,各有利弊。

如果仅仅从健康指标来衡量,后30年是远远低于前 30年的。前 30年人均预期寿命从 35岁增长到 68岁。后 30年,1978~2003年,人均预期寿命只增长了3岁,增至71岁,这个增速是低于国际平均水平的,并且远远低于发展中国家。你可能会说,68岁就很难再增长了,但是香港、台湾、日本都比我们基数高,其增速都比我们快。2003~2013年,10多年又增加了3.5岁,增至74.5岁,所以这10多年的发展又是很快的。

之所以我们国家在前30年取得这么大的成就,主要原因是我们走出了一条新路。1949年,中国经济状况非常差,政府通过社会建设凝聚民心。我们党利用组织起来的力量,分担风险,并且利用组织优势,在农村和城市走出符合各自特点的路。总地来看,当时国家对医疗领域的定位是福利事业,目标是减少疾病的发生,提高人民健康水平。

具体来说,城市以工作单位为单元,一个一两千人的工厂就会有一个医务室,甚至有小型医院。当时医务室的医生都不是现代意义的医生,他们很多人可能就是卫生学校毕业,做得更多的工作是预防疾病、维护健康。尤其在工厂,这些医务室提前消除和职业病相关的威胁因素,减少发病。在农村,则是以人民公社为单位的赤脚医生制度。中国人创立了世界上最便宜的医生,赤脚医生拿的是工分,用的方法是“一把草药一根银针”,他们工作的重点也是健康维护、提前预防,并不是等病了再去治病。

中国人在那个时候创立的制度,正是今天国际最先进的理念:预防为主。当时思路非常清楚,医疗重点不是看病,而是减少疾病。

1978年以后,经济开始改革,医疗卫生领域的改革稍微滞后一些,到80年代中叶医疗领域才开始改革,医院逐渐被推向市场,开始创收。应该说,80年代之后的医改,是没有办法的办法,因为当时城市和农村改革之后,尤其是农村集体经济解散后,国家税收大幅下降,养不起医院。这些只能作为短期政策、权宜之计,但非常遗憾,权宜之计现在还没有改变,这也是现在医改最大的困境。

新一轮医改其实开始于2003年,SARS的发生是个转折点。那场灾难之后,中国政府开始注重医疗卫生领域的改革。当时提出医改的重心是回归公益性,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,让城乡老百姓都能够看得上病,看得起病,看得好病。石破天惊,这些词已经被淡忘得太久了,这一轮医改的理论、方向都是对的。但在最终落实过程中,一些结果却并不尽如人意。

《中国投资》:站在全球角度看,中国过去60多年来医改的总体情况是怎样的?处于什么水平?

李玲:世界卫生组织曾于1978年在阿拉木图召开年会,那是一个里程碑式的大会。那次大会,国际社会高度认可中国建国之后的医疗体制建设,认为中国解决了很多国家面临的医疗问题,走出了发展中国家的路。受中国成功经验的鼓舞,当年参会各国的政要们签署了《阿拉木图宣言》,主要内容是到2000年实现“health for all”。这个可以有两种翻译,一种是人人享有健康,另一种是人人享有基本医疗卫生。它的目的是推广中国经验,后来大量发展中国家都是学的中国经验。

但是历史的诡异之处就是,1978年中国开始转型,国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍1978年开始土崩瓦解。因为这个制度依附的是集体经济,集体经济没有了,它也就失去了存在的基础。

一直到2000年,世界卫生组织召开年会,这时国际社会对中国医改的评价是:中国已经从世界最好的医疗模式,变成了世界排名倒数第四的模式。在健康公平方面,我们国家甚至比非洲一些国家还要差。

2000年以后,全球还没有一个对世界各国医改做权威评价的会议。但是在2010年左右,世界银行曾经派一个代表团来到中国,他们在调查很多城市后得出的结果是:中国没有一所真正意义上的公立医院,所有的医院都在创收。

亟待回归公益性

《中国投资》:有人说,现在我国医疗服务主要面临社会公平性差、医疗资源配置效率低,您觉得我们国家医疗体制目前亟待解决的关键问题是什么?

李玲:最核心、最迫切需要解决的问题是让医院不要成为牟利的工具,回归公益性。医疗卫生领域有其自身的发展规律,首先就是医患双方信息的不对称性。医疗的提供者处于天然的垄断地位,如果供方有过多的盈利动机,医院总是能够有方法去获取利益,这会导致患者利益受损。

也就是说,在人类文明发展过程中,大家摸索出来的医疗卫生规律是不能把病人当成创收手段,医院不应该是商场。医生应该回归到治病救人的天职上,药品也应该回归到治病的本质。现在很多国家的医改,都是在朝这个方向努力,我们不能够再背道而驰。

比如2000年,安徽省宿迁市以卖公立医院开始卫生改革。2003年,该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后,宿迁成为全国那只全世界仅有的全是民营医疗机构的城市。理论上来说,宿迁医改属于完全市场化,完全竞争,500多万人口有500多家医院,但却是恶性竞争和过度竞争。竞争最厉害的是抢医生,只要有好医生,就会有大量病人来医院,所以医生跳槽频繁。现在,宿迁的医疗技术水平不断下降,病人去附近城市就医。不得已,宿迁宣布要重新建公立医院。实践已经证明:医疗改革不能完全市场化。

《中国投资》:对于民营资本开办的私立医院来说,他们更难走向公益性。

李玲:中国民营资本办医院,从1978年就开始了。现在民营医院在数量上过已经超过了公立医院,大多数民营医院都是专科医院。

中国民间办医院的门槛也非常低,只要有资金就可以进入。我常说的一句话是,民营医院的春天是被自己毁掉的。因为,早期的民营医院过分追求利润,欺骗患者,导致信用的丧失。

纵观世界,没有哪个国家会把医疗卫生完全放开,任由资本进入,变成挣钱工具。民营医院做得好的国家,都不是将民营医院视为盈利工具,而是私人资本以做慈善的目的来开办医院。这需要有一整套的制度设计,来引导民办医院走向非营利。比如说遗产税,办慈善是可以免税,但是作为遗产则是要大部分上缴国家。这样的制度使民间资本有很强的动力去做慈善事情,回馈社会。

《中国投资》:去年,有人因为没钱治病在家自锯病腿,有人在家自建医疗设备等等,这些年重病家庭无钱医治境遇让人心痛。这些家庭很多都是农民或者城市贫困者,为什么每年国家持续增长的医疗支出,没有帮助到这些最需要的人群?

李玲:这就是另外一个急需要改变的问题,也就是医疗健康的公平性。北京、上海等发达城市的人均预期寿命为82岁,达到了发达国家的水平,但是甘肃、青海等地的农村,人均预期寿命非常低,这个差距越拉越大。

事实上,我们现在医疗资源其实是很充沛的。2014年,我们的医疗支出已经占到GDP的近6%,近3.6万亿元人民币。2008年,这个数字还只是1.2万亿。这么大的一个投入,实际上足以让中国实现全民免费医疗。

对比来看,香港、台湾的医疗投入大概只有GDP5%,而香港建立了高水平的免费医疗保障体系,台湾是全民健保体系,我们现在花的钱更多,却没有达到这种水平。最主要的原因是我们把大量的钱都浪费掉了,没有13亿人口同舟共济的制度建设。

现代社会所建立的各种各样的保障制度,事实上就是起到同舟共济的作用。我们国家有13亿人口,分担风险的能力应该是很强的。但是在实际中,我们却把大海化成了小水塘,本应该是中央统筹的医疗筹资体系,变成了以县级为单位。这就使得基层群众的保障水平低,个人要承担很大一部分。经过我们的测算,平均有50%的医疗费用还要自己付。所以,现在异地报销也是没有意义的,异地报销背后是碎片化的筹资体系,这就有点像欧盟,把货币统一了,但是财政体系不统一,我们现在把报销统一了,但是筹资体系不统一,地方政府难以承受。一个边远地区的病人来北京看病报销,北京是什么费用,边远地区又是什么样的筹资水平,他一个人要吃掉当地很多人的医保。

因此,应该取消所有的医保费用,改为医疗保障税,形成全国统筹,池子变大后,抵抗风险的能力也会增强。新农合现在也存在这样的问题。中央应该统筹管理新农合的钱,直接拨给公立医院,医生的收入、运营成本,这些问题都会迎刃而解。

医改的答案

《中国投资》:您曾经说过,中国医改的答案就在建国后的前30年。您有什么政策建议?社会还需要做哪些努力?

李玲:中国医改的答案就在建国后的前30年,这句话实际上不是我说的,是诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森说的。2005年左右他来北京做讲座时说,中国医改答案不需要到处找,往前翻历史就可以了。但是我觉得,历史是不断向前发展的,我们不能简单地回到过去,也回不到过去。正确的做法是客观公正地看待中国60年以来的改革,理性的吸收前面好的地方,避免坏的地方。

对于政策来说,政府保障好民生,这是政府推脱不掉的基本责任,医改是改政府。

我们今天医改所面临的难处是,当年我们把医生推下海,就好比把乖猫变成老虎,现在我们需要做的是要设计一整套政策机制,落实政府办医和管医职能,让医生回归治病救人的天职。公立医院不许创收,收支两条线,是完全可以做得到的。如果这一核心点没有改,政府投入就变成了政府买单的市场化。

美国就是政府买单的市场化,每年产生的巨额医疗费用,政府承担了大部分,就是因为美国的医疗服务体系是创收的。政府不断加大投入,是让这条利益链茁壮成长,越养越肥。

我们的医改改到今天,必须要问:谁为13亿人负责?这一问题至今没有解决。在医保水平本就不高的情况下,如果再不把医疗费用控制住,那人民就更看不起病了。

《中国投资》:您认为,中国医疗改革所达到目标是什么?

李玲:我一直努力的目标是:建设健康中国。中国未来的竞争力在很大程度上是健康。人类从农业社会,工业社会,再到商业、信息社会,下一个竞争高点就是健康。

从社会发展规律来看,人人都想活得健康。老龄化是人类面临的一个巨大挑战,老年人最大的不确定性就在于医疗。医疗费用的支出从几十元到几十万、几百万都有可能,正是这些巨额的医疗支出正在拖拽着美国等发达国家,中国千万不能重蹈覆辙。

地球上的资源,是不能够支撑中国人均GDP赶超美国的,那么我们的最大优势可以放在健康领域。如果13亿中国人的人均预期寿命超过美国,中国实现健康梦,就能够实现中国梦。

因此,中国应该利用自己的政治制度、文化等优势,打造全民终身健康维护体系,尽可能降低医疗资源的浪费,让老百姓不得病或者少得病。经济、社会等一些政策的制定,也应该充分考虑到人民的健康,不应过分注重GDP。这其实就是国际上最新的理念:将健康融入到所有的政策。

两会正进行时,关于医改的讨论天天有,年年有,可医改的核心问题没人改,一切照旧,涛声依旧。贴上5年前两会时的...

现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济

现在投入的费用远远超过这个(6000亿),又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?

一个非常有意思的事情是,我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候,非常惊讶地发现,当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢?

对公立医院的改革来说,成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。

医改一年话得失(来源:《新民周刊》)

公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。

医改方案是本次两会的瞩目焦点。记者专访了医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北大中国经济研究中心教授李玲。

改革是否可持续?

《新民周刊》:从去年4月到现在,医改方案出台一年左右时间了,各种改革措施都在推进,公立医院的改革方案最近也已提交讨论。我们看到,这个过程中,世界上其他国家,包括正处在金融危机中的美国、澳大利亚等等,都在探讨改革自己的医疗制度,可见这是个世界性的难题,也没有一条现成的道路可以让中国去模仿。你觉得问题主要在哪里?

李玲:现代医疗技术和医疗制度是工业革命以来的产物,现代医学虽然发展了两百年,但对人体和疾病的了解还很有限,往往忽略了人作为一个整体,作为一个长期进化的产物,本身有抵御疾病和康复的能力,医学要做的是促进人体自身的恢复能力。现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济。

美国是世界上医学最发达的国家,医疗费用占GDP17%,远远高于其他发达国家,人均用在医疗上的钱也是最多的,达到8000美元,但国民健康水平落后于英国等其他发达国家。这么昂贵的医疗成本,总要有人来承担,要么是家庭,要么是国家,要么是企业,但是谁承担就要把谁拖垮,所以奥巴马要力推医改。

美国的失业率这么高,跟医疗费用太高有关系,因为企业买不起保险。我去年在美国的时候,觉得很奇怪,一方面当时美国的失业率很高,差不多要到10.7%,政府的压力很大,但是你在机场看不到几个工作人员。企业不愿意雇人,能搬走的把厂搬到国外去了,搬不走的他就使用外包,或者广泛使用机器,这造成美国经济没有竞争力。

我们看到奥巴马医改折腾了这么大半年,最后提出的方案基本上是个非常折中的方案。美国医改有两大障碍,一个是利益集团,一个是意识形态,加上它现在的政治体制,就注定它基本上没办法改了。对于奥巴马来说,医改失败是致命一击。他挺有历史感的,医改是考虑到美国长远利益,医疗就像一个黑洞一样,把老百姓的钱、企业的钱、国家的钱,都吸进去,但它给老百姓的福利是有限的。所以他把医改放到美国国家战略高度的,想要为美国未来发展奠定基础,并不仅仅是为了解决美国人看病的问题。

但奥巴马奋斗了这么一阵之后,基本上是以失败告终,在参议院他遭到共和党的反对,已经无能为力了。美国的政治制度对于总统、议会、选民来说,都是短视的,它不可能考虑很长远的。医疗是个长远问题,现在不解决,会越积越大,将来会是这个国家的致命伤。通用这样的企业为什么会破产?你回头看看,通用的老总从克林顿时期就不断在国会说,政府一定要改医疗,不改企业都要拖垮了。通用去年宣布破产,金融危机不过是最后一击,它的问题已经由来已久,已经被掏空了。

相比较而言,中国有自己的优势。医改方案去年出台后,推行力度非常大。尽管还有很多的问题,但还是要看大势。基层表现非常明显,我最近去各地调研,大街小巷、到基层、到山沟沟里都能看到统一标志的乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗服务中心,过去都没有的。当然内涵,包括人员素质、服务质量,还有待改善,但就这些一下子出来,也很了不起。

现在很多偏远地方,当地最好的建筑就是卫生院,或者是卫生室,因为它很新。农民实实在在感到变化非常大,过去完全没人管,什么都没有,现在尽管报销的比例、手续都需要改善,但他们觉得这看病件事算是有盼头了,加上政府每年都在增加投入,这件事有希望会越变越好。  

《新民周刊》:改革有成本,政府要投钱进去,近两年虽然有金融危机,但我们国家财政收入增长是非常快的,已经达到一个历史上前所未有的高度。未来这种投入是可持续的吗?

李玲:投入是否可持续,要看我们现在所投的钱用得有没有效率,是不是真正给老百姓带来福利了,有没有流到别的地方去,浪费掉了。这些年我们反复提控制总费用问题,但最后出台的医改方案没有这一条。这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

“低成本、广覆盖”的原则,中国必须持之以恒。要用最省的钱保证老百姓的健康。高成本、高技术的路,美国都走不下去,中国怎么可能走下去?

《新民周刊》:中国人口较多,在一个低水平但是广覆盖的系统里,我们可以增加人力服务,提高医疗的可及性,这是西方国家很少会考虑的一条道路。

李玲:但我们现在正在走向他们的系统。我们的教育越来越走向技术化的方向,医学教育中,我们过早学习了西方的高技术的、分科特别细、教育时间特别长的这条教育道路。上一次教改以后,所有的医学院和附属医院都归教育部管,它是培养人的单位,但是与医院和社区,即用人的单位完全脱节。医学院愿意把学生越往高里培养,因为这样经费多,但问题是卫生部门是不是需要这么多高端的人才,或者说需不需要所有人都这么高端?中国一年培养大约有50万的医学毕业生,但是50万学生中,大概只有10%的人能真正从事医学。没有哪个国家像我们这样浪费资源,因为培养一个医学院的学生,成本是最高的,这是巨大的浪费。

一方面,我们的医生找不到工作,另一方面,基层医院一个大学生都招不到。为什么不能给基层和地方培养一些能够才尽其用的人才?一次性教育的时段是不是一定要那么长?专业划分是不是一定要那么专?收费是不是一定要那么高?

我们的培养要分层。有些就是培养村级卫生所、县级医院的,不能把所有的人都按大医院模式培养。这样培养出来再让他下去,就下不去了,心理落差在那里。培养的时候应该与整体的医疗服务模式相吻合。

我想,医改之所以难,就难在它涉及到各个方面的改革。

《新民周刊》:以前您算过,医改需要投入的费用是6000亿,现在费用投入的情况如何?

李玲:现在投入的费用远远超过这个,又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。

我举一个简单的例子,现在政府在建很多基础设施,比如乡镇卫生院、县级医院。同时投了这么多钱建各种保险,保险费用增加的非常快,温总理说,今年又要增加百分之五十,两级政府投给农村和城镇居民每人的保险费用要达到120元。同时城市增加也很快,因为大家收入增长了,中国医疗保险的筹资比例是很高的,最高的上海是14%100块钱工资,要交14块钱做医疗保险。

国家和个人、企业投了大量的钱在保险里,但是医院的经营机制还是要挣钱,没有费用控制,你辛辛苦苦在保险投的钱,三下两下就被它挣走了。这就是我说的两个水龙头都在放,没有控制力。

《新民周刊》:这些投入达到目的了吗?

李玲:投钱是要老百姓切切实实感觉到他的负担轻了。所以一边向保险里投钱,一边要迫使医院改变它的经营机制,但是现在公立医院的改革是滞后的,还在试点,没有控制医院收费的手段。

去年这么多钱投到医疗上去了,进一步刺激了医院想去盈利的动机。过去的老百姓支付能力还有限,现在有这么一大块医保,它更赚得来劲了。所以在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

《新民周刊》:一直有人在担心两个问题,一是医改会因为投入跟不上丧失动力,二是医改的过程中会不断扭曲,最后解决不了看病难看病贵的问题,只是让有些人再次从中得利。

李玲:有这两个端倪,但我对医改还是充满信心。牵扯到这么多利益的一个大调整,医改不会一蹴而就的。信息化给了中国的老百姓能够表达要求改革的意愿。医改从头就是老百姓推动的,不断在诉求于民意,政府所做的不过是顺应了民意。形势比人强,改革的动力不会消失。

至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

政府要把投资和服务整合起来。不能两头分,让医院拼命从两头掏钱,既掏政府的钱,又掏老百姓的钱。财政部早先反对把钱投到医院,要投需方,说是花钱买服务,不是买人。但是你看这次公立医院改革,它不得不迫于压力,提出来社保的钱要直接补医院。为什么转变?因为公立医院去掉15%的药品加成,这笔钱财政部得补,它一算,拿不出这笔钱来,所以要把社保拉进来。趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

公立医院向何处去?

《新民周刊》:公立医院的改革,您认为应该是什么方向?

李玲:公立医院的改革是重大的利益结构调整。你没有雷霆万钧之力是动不了的。它有纵横交错的利益,比如说药的问题。取消加成的方向是对的,但是这个加成只有15%,现在最大的问题,是从生产到流通到医院再到消费者手上,这一条产业链你还没有能打断。现在医院这个15%没有了,医生呢?他可能继续开大药方给你,因为他的灰色收入仍然存在。

这条利益链为什么存在?就是我们药厂出厂价与药到医院后的价格,差距太大,虚高成分太多,腐败的空间太大。国家基本药物制度的方案在最初不是这样设计的。原来设计的是定点生产,集中配送,强制使用。把中间流程彻底拿掉,现在改成了以省为单位的招投标。发改委定的价与出厂价相差甚远。

我一贯的观点是给药定价很难,因为药的价和它的量联系在一起,产量越高,成本越低,有规模效应,所以要集中生产,降低成本保证供应和质量。

这一行的利益链是很长的,我们医改方案为什么会在中间征求意见的时候完全变了形?国家基本药物制度原来不是这样的。从前年的十月征求意见到去年四月份出来,为什么有这么大的变动,没有谁来交代一下?  

我们现在没有防范利益集团的机制。公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。这是一个共性的问题,存在于各个领域,医疗领域更尖锐。

《新民周刊》:据我所知,很多大城市里的三甲医院欠银行的钱都是数以亿计,为什么会这样?

李玲:很早我就提出,医疗市场的竞争,就是医疗设备的竞争(medical arms race),就像军备竞赛,你可以把它换成医备竞赛。我们这种没有转诊机制、保险没有约束性的情况下,患者肯定是往好医院走。什么是好医院?好的设备、好的医生、高楼大厦。

没有哪个国家的医院能在这么短短十年不到的时间内如此突飞猛进。我们现在三甲医院设备的装置以及硬件的条件,绝对赶英超美,走在世界一流。所以它们负债是 我们医院的发展超过了社会的承担能力。

接下来的问题是要遏制大医院扩张的冲动。大医院走的就是高成本、高技术的路。你现在到医院看病,医生其实不问你什么,一切先检查再说,我不觉得这是中国可以走的一条路。一些常见病,望闻问切就完了,感冒了,问一下什么情况,可能不需要吃药就可以回去了。现在不由分说,通通一通检查。中国老百姓在抱怨看病贵,这个抱怨很大成分不是它真实的费用到底多贵,关键是贵的不合理。一个感冒没有几百块钱下不来,老百姓不是傻子,过去不需要这么多钱,现在凭什么要给我吃这么多药,做这么多检查?

人们的直觉很对,你给我的这套治疗体系不正常,贵的不是地方。中国病人支撑了大医院的高速发展。  

《新民周刊》:回到农村基层,你刚才说到,“新农合”给中国农村带来非常实在的影响,但它的影响某种程度上又被医院的盈利冲动抵销了,这个问题怎么解决呢?

李玲:效用不能说完全抵销,但的确削弱了。医疗服务机构一定要改革。政府一手拿着新农合筹上来的钱,一手必须抓住医院,控制医疗费用,承担维护百姓健康的责任。医院改革回归公益性,就是不能把医院变成在市场上挣钱的主体。一旦变成市场主体,医院就是脱缰的马,控制不了它。它必须是维护百姓健康的一个机构。

宁夏模式值得推广:一块钱看30种病。宁夏将政府投在公共卫生方面的钱、新农合的钱还有其它跟卫生相关的钱,综合起来用,主要用来支付乡镇和村级医生的工资。每次看病,病人只付一块钱,用74种药。宁夏做药品改革是最早的,药很便宜。老百姓感觉看病负担很小,医生也得利。以前医生为了挣钱拼命打吊针,现在宁夏在村一级不允许打吊针,而且医生也不会去打,不用靠此挣钱了。这个是非常好的。中国就是医生过度滥打吊针,这个吊针里激素、抗生素,什么都有,没病都给治出病来。

《新民周刊》:这种模式技术上、医学上评估怎么样?会不会造成治疗不足?

李玲:这种模式还没有来得及全面评估。它实行了一年左右的时间,现在可能面临夭折的危险。过去新农合的钱是在卫生部门管,现在要把这个钱并到社保中来,钱分了家,用法不一样。卫生部门可以将钱打包,走社保就是报销了。报销会刺激过度医疗,浪费医疗资源。  

大量的病是常见病多发病,宁夏模式针对常见多发的疾病应该是能保障病有所医。

《新民周刊》:但即便是三甲医院里,医生也在抱怨收入低。

李玲:你以前写过《医改,医生为什么沉默》,这篇文章提得很好,医改应该听取医生的意见,但没有注意到一个问题,医生是有不同的层级的。医改应该听取哪些医生的意见?

医生这个职业非常特殊,不能把它混同于一般服务业。现在对医生的激励和对饭店的服务员的激励,机制是一样的。这是不对的。所以,医改的另一个关键是医生的激励机制要对。

医学发展到今天,仍然有很大的局限性,人体很复杂,他们能解决的问题是很有限的,你去求医问诊,在某种程度上,你是寻找一种慰藉。医生对病人应该是医者父母心,仁心仁术,是一种对人的关怀,你关怀病人,而不是冷冰冰的开条,检查完了,对着结果判定病人的生死。

病人对医院很大的不满是,他作为一个弱者去求医问诊,他没有得到他所要的东西。当病人生命有危险的时候,他是不惜代价的。但他没有从医生那里得到对抗疾病的信心和慰藉。

考核医生这个特殊群体的创收能力,就是把他推到患者的对立面,这个就麻烦了。各个国家在医改过程中,都认识到医院和医生是最重要的,给他们正确的激励机制是最重要的。33日,澳大利亚总理陆克文颁布近30年澳大利亚最重要的医改方案,最大的手笔就是中央政府将支付所有公立医院的费用。医院最大的费用,就是医务人员的工资和薪酬。一个好的医疗体制,是从培养到从业给他好的待遇和严格的监管,一条完整的链条。这条链条从选人就开始了。医生不能为了挣钱到这个行业来。你必须有公益心和慈悲胸怀。国外医学院面试,一定会问一个问题,为什么你要选择来这里。培养的时候,国家尽可能降低他的求学成本,毕业以后准入的资格也应该很严,中国医疗费用最大的投入应该投到人——尤其是医生身上。老百姓都会支持给真正好的医生一个体面的待遇。当然,权利和义务是对等的。他们要严格监管,使得违约成本非常得高,也避免回到过去干多干少一个样的状态。

民营资本进入医疗:太难还是太容易?

《新民周刊》:刚才讲到人的准入门槛,现在请讲讲这个行业的准入门槛问题。民营资本进医疗行业是不是自由?准入制度有没有影响中国医疗资源的供给?

李玲:与任何国家相比,中国的民营资本要进入医疗行业,都要容易得多,所以我们才有遍地的广告,多少民营医院雨后春笋般地出来了。但一个非常有意思的事情是,我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候,非常惊讶地发现,当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢?

医疗是一个太特殊的行业,信任是这个行业的核心。温州的老百姓之所以选择公立医院,就是因为很难信任现在的民营医院。我希望有更多的民营资本投到医疗行业来,但要明白,对想挣大钱的人来说,这不是个合适的地方。老百姓上了一次当,第二次他肯定不去了,所以它没有一个可以持续的盈利机制。

谈到准入,对医院来说,最重要的准入门槛应该是医疗质量。现在是有钱就能办医院,不谈质量。

我认为民营资本进入医疗行业有两种方式:一个是有各种政策鼓励先富起来的人做慈善,直接捐钱给公立医院,这也是国外公立医院筹资的重要方式。可以以个人的名义捐楼、捐基金,赢得社会对他的尊敬、赢得名声,同时国家给他减免税收。第二个应该鼓励民营医院办非营利性医院。美国85%的医院是非营利性的,里面有中央政府和州政府兴办的,但主要是社会办的,慈善机构、教会办的医院承担了美国主要的医疗责任。

《新民周刊》:在你的心目中,公立医院改革成功的标准是什么?

李玲:对公立医院的改革来说,成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。现在病人不相信医生,医生防范病人,这种对抗造成了巨大的浪费,违反了医疗本意。

新中国成立到改革开放之前,我国的国民健康状况大幅度跃升,70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平。其中,毛泽东的医疗卫生思想和实践...

新中国成立到改革开放之前,我国的国民健康状况大幅度跃升。一是平均寿命从建国前的35岁增加到了1978年的68岁,达到当时中等发达国家的水平,远远超过我国经济水平的排名。二是初生婴儿死亡率从1950年约250‰下降到1981年的低于50‰,比较60年代到70年代几个主要发展中国家人均寿命和婴儿死亡率指标的改善情况,中国遥遥领先。三是很多流行性疾病,如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除,而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。健康就是生产力[1]。新中国在改善人民健康方面取得的这些成就,同当时的发展中国家相比,是十分突出的。不仅有效改善了人民生活,而且为改革开放之后的经济发展奠定了基础。

这些成就,离不开毛泽东的医疗卫生思想及实践。通过发展医疗卫生事业改善民生,是毛泽东思想的重要组成部分。建国后医疗卫生领域的重大举措——如爱国卫生运动、防止血吸虫等传染病、农村合作医疗、赤脚医生等,都是毛泽东亲自推动的。毛泽东的医疗卫生思想,不仅仅局限于医疗卫生领域,而是把医疗卫生置于经济社会发展的全局看待,体现了毛泽东思想“实事求是、群众路线、独立自主”的灵魂,是毛泽东思想的重要组成部分,对今天深化医药卫生体制改革,实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标,仍有借鉴意义。

一、“一切为了人民健康”的思想:把卫生工作视为重要的政治工作,把改善人民健康同经济、政治、社会和文化建设结合起来,对健康进行综合治理

健康是人生存和发展的基础,是最基本的人权。维护健康不仅仅是医疗卫生专业部门的事,而是涉及经济、政治、发展方式、社会公平等许多方面,需要综合治理。近来,这一思想越来越受到国际卫生界的重视。毛泽东一向把卫生工作放在全局考虑,作为一项重要的政治工作,把卫生工作看作是“关系到全国人民生老病死”,关系到“移风易俗,改造国家,改造世界”的一件大事,“是一个大的政治问题。党必须把它管好”[2]。为此,他亲自做调查研究,亲自起草对卫生工作的指示,亲自倡导和发动爱国卫生运动,亲自推动农村合作医疗发展,把改善人民健康作为移风易俗、发展经济、稳定社会、改善民生的重要途径。象毛泽东同志这样把卫生工作提高到“移风易俗,改造国家,改造世界”的高度,提高到“爱国”的高度,是前无古人的。

毛泽东青年时代,旧中国灾难深重,人民体质虚弱、精神萎靡,成为国家贫弱不堪的象征。毛泽东公开发表的第一篇文章《体育之研究》[3]就说道:“国力苶弱,武风不振,民族之体质,日趋轻细。此甚可忧之现象也。”“德智皆寄于体。无体是无德智也……体者,为知识之载而为道德之寓者也。”把人民健康作为思想和文化建设的基础,认为改善人民健康是振兴民族精神的必要途径。在革命战争年代,毛泽东认为卫生工作是战争胜利的重要保障,明确提出了卫生工作必须坚持“一切为了人民健康”的方针。1933年毛泽东在长冈乡调查时就指出:“疾病是苏区中一大仇敌,因为它减弱我们的革命力量。如长冈乡一样,发动广大群众的卫生运动,减少疾病以至消灭疾病,是每个乡苏维埃的责任[4]。”1941年他为延安中国医科大学第四期毕业生题词:“救死扶伤,实行革命的人道主义”。19425月给延安中央医院题词“治病救人”。19455月,在党的第七次全国代表大会上的讲话中指出:“所谓扫除文盲,所谓普及教育,所谓大众文艺,所谓国民卫生,离开了三亿六千万农民,岂非大半成了空话?[5]”这些已经初步体现了他关于卫生工作根本目标是增进人民健康的思想、把群众工作和卫生工作相结合的思想。

新中国成立后,毛泽东作为党和国家主要领导人,多次对卫生工作做出指示,强调把卫生工作摆到全局高度来看待。集中体现在19519月他为中央起草的《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》中:“今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务,极力发展这项工作。对卫生工作人员必须加以领导和帮助。对卫生工作必须及时加以检查……必须教育干部,使他们懂得,就现状来说,每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和经济上的损失,可能超过每年全国人民所受水旱风虫各项灾荒所受的损失……决不应该轻视卫生工作”[6]。它深刻地阐述了卫生工作的重要性,并给卫生工作做了明确的定位,为此后党和政府领导卫生工作奠定了思想理论基础。19551012日,毛泽东在修改《1956年到1967年全国农业发展纲要(草案的修改稿)》时写道:“除四害的根本精神,是清洁卫生,人人振奋,移风易俗,改造国家[7]”。在1013日的最高国务会议的讲话中,毛泽东再次指出:“除四害是一个大的清洁卫生运动,是一个破除迷信的运动。……如果动员全体人民来搞,搞出一点成绩来,我看人们的心理状态是会变的,我们中华民族的精神就会为之一振。我们要使我们这个民族振作起来[8]”。1960年他起草的《中央关于卫生工作的指示》,严肃地批评了大多数省、市、区党委第一书记对卫生工作的忽视,要求对卫生工作“由党委第一书记挂帅……立即将中央二月二日批示的文件发下去,直到人民公社;各省、市、区党委迅即做出自己的指示,重新恢复爱国卫生运动委员会的组织和工作,发动群众,配合生产运动,大搞卫生工作”[9]60年代之后,他又亲自推动农村合作医疗和赤脚医生运动,创造了为世界瞩目的中国式初级卫生保健模式。

二、“预防为主”的思想:采取预防为主的方针,采取符合国情的适宜技术,控制医疗成本

医疗卫生资源是有限的,因此始终存在一个如何在预防和治疗之间、低成本的适宜技术和高精尖技术之间的选择问题。预防和低成本的适宜技术,面向的是广大人群,简便易行,对健康的改善效果大,社会效益好,但是经济效益差;而高精尖技术则相反。现代西方医学一度片面强调发展高精尖技术、把大量资源用于晚期治疗,忽视面向人群的预防措施和适宜技术的普及,西医传入我国之后,我国医疗卫生事业也出现这一倾向。使得医疗卫生资源集中于少数大医院、医务人员主要精力用于攻克疑难杂症,而忽视了面向广大人群的预防保健和普及基本服务。毛泽东医疗卫生思想的一个重要内容,就是纠正这种倾向,加强预防,推广适宜技术,让有限的医疗卫生资源惠及更多人群,发挥更大的作用。

在预防为主方面,毛泽东认为医疗卫生工作的首要目标是减少疾病,而减少疾病的主要途径是预防。19416月,他在为《解放日报》撰写的一篇社论中指出:“我们现在提倡自然科学,是为着扫除边区人民迷信的、愚昧的思想和不卫生的习惯,普遍提高人民大众的文化水平[10]”。在建国初期抓的爱国卫生运动,就是一场以预防疾病为宗旨的大规模群众运动。他在为第二届全国卫生会议的题词中说:“动员起来,讲究卫生,减少疾病,提高健康水平,粉碎敌人的细菌战争”[11]。他在1950年写给教育部长马叙伦的信中说:“要各校注意健康第一,学习第二。营养不足,宜酌增经费。学习和开会的时间宜大减”。1951115日,毛泽东再次就学生健康问题致信马叙伦:“提出健康第一,学习第二的方针我以为是正确的[12]。”1964年针对干部保健说,“一个人,如果不动动,只是吃得好、穿得好、住得好、出门乘车不走路,就会多生病。衣、食、住、行受太好的照顾,是高级干部生病的四个原因[13]。”并指示卫生部,取消专职保健医生、保健护士的制度,把保健医生、保健护士调回医院去参加病房和门诊工作。对于没有严重疾病的人,提倡经常到户外活动,锻炼身体,积极预防疾病,增进健康。取消存在于高干保健工作中的一些特殊化的作法。毛泽东在审阅卫生部就此事的报告时又批注说:“保健局应当取消”、“北京医院医生多,病人少,是一个老爷医院,应当开放[14]。”

在采取符合国情的适宜技术方面,集中体现在他在“六二六指示”中。人们对“六二六指示”最深刻的印象是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”,但实际上,除了城乡医疗资源的分配之外,毛泽东在“六二六指示”还谈到了医疗卫生技术路线的问题。他说“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上,所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病,怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要,只是应该放少量的人力、物力,大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去[15]”。这段话针对的是当时医疗卫生界存在的忽视普通群众的需求,而专注于那些在学术上有价值的、但是面向少数人群的高精尖技术的做法。这种做法不仅会导致人群之间的不公平,而且会不断推高医疗费用。在毛泽东推动下,新中国头30年的经验是一种同现代医学“以治疗为本”不同的另一种思路,那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动,把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于,用社会组织的手段,来替代专业性的高成本、高技术投入,实践证明是有效的。626指示之后,大批的赤脚医生来到乡下,他们不仅是医疗服务的提供者,更是农村社会的组织者,把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导。这种机制,弥补了专业力量的不足,也创造了改善健康的新模式。

另外,毛泽东始终主张中西医结合,多次对此作出批示和推动。这除了着眼于继承传统文化之外,也是出于中医具有“简便验廉”的特点,符合我国经济发展水平低、人力资源丰富的国情,中医在农村合作医疗中起了重要作用。

三、“面向工农兵”的思想:建立面向全体人民的公平的医疗保障制度,保基本、强基层

健康是人的基本权利,公平提供基本医疗卫生服务,是社会公平的基石。建国初期,在毛泽东推动下,我国在建立计划经济体制的同时,就建立了覆盖城镇居民的劳动保险和公费医疗制度。但是,直到60年代,城市和农村医疗服务水平的差距依然很大。据1964年的统计:在卫生技术人员分布上,高级卫生技术人员69%在城市,31%在农村,其中县以下仅占10%。全国卫生事业费9亿3千余万元中,用于公费医疗的2亿8千余万元,占30%,用于农村的2亿5千余万元,占27%,其中用于县以下的仅占16%。对此,毛泽东于1965年在“626指示”中批评卫生部是“城市老爷部”,并且做出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。在这一号召下,卫生部组织了巡回医疗等措施,但是毕竟没有从制度上解决问题。为此,毛泽东在60年代末和70年代又亲自推动了农村合作医疗和普及和赤脚医生运动。

我国农村合作医疗和赤脚医生制度是在毛泽东亲自推动下才建立的。合作医疗制度是农村人民公社制度的一部分,为解决我国农民看病问题起了重要作用,是具有中国特色的农村医疗保障制度。在“大跃进”和人民公社化运动中出现的农村合作医疗的萌芽,为解决农民看病问题起了一定的作用,但是不久随着经济调整,覆盖面大幅度下降。19628月,卫生部批评过去几年“在治病方面,一个时期有公社包下来的倾向[16]”。到1964年,全国农村只有不到30%的社队还维持合作医疗。1968年,湖北长阳等地的农民又自发搞起合作医疗,毛泽东给予了大力支持。196811月,毛泽东亲自批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,并称赞“合作医疗好[17]”。125日,《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报道,介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。随后,《人民日报》用一年时间,连续组织了23期专稿,开展大讨论。在这次大讨论的推动下,从1969年起,全国出现了大办农村合作医疗的热潮,到70年代末,覆盖率达到90%。全国医疗卫生机构病床的分布1965年农村只占40%,到1975年这个比重已提高到60%。全国卫生经费的65%以上用于农村。19689月,他又对调查报告《从江镇公社“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》做出批示和修改,号召广大城市医务工作者向赤脚医生学习。赤脚医生成为为我国农民提供医疗卫生服务的主力军,最高峰时全国有约500万赤脚医生和农村卫生员,大大改善了城乡医疗服务不公平的状况。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中称:“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板[18]”。2003年之后,我国建立新型农村合作医疗制度,2009年以来,深化医药卫生体制改革提出“保基本、强基层、建机制”的原则,这都是对毛泽东医疗卫生思想的继承。

四、卫生工作和群众运动相结合的思想:党的群众路线在社会建设领域的体现

走群众路线,把群众“组织起来”,是毛泽东思想的重要组成部分。发展中国家的医疗卫生事业,遇到的最大问题之一是技术和人才的缺乏。毛泽东在领导中国解决这个问题的过程中,创造性地发挥了我们党“群众路线”的做法,把群众运动和维护健康结合起来,通过发挥群众集体协作的力量,弥补了技术和专业人才的缺乏,而且使医疗卫生成为人民普遍参与的事业,促进了社会建设、移风易俗。

毛泽东对爱国卫生运动的关注,是他关于卫生工作和群众运动相结合的思想的集中表现。19572月在《关于讲卫生、除四害问题的批语和信》中要求,“中央和国务院应联合发一个指示,号召全民动员,讲卫生,除四害,立即动手,分步进行”,“内容要把人人振奋、改造国家,带动消灭人病、牲口病、作物病的道理讲清楚”[19]1958年为中央起草《关于在全国开展以除四害为中心的爱国卫生运动的通知》说,“除四害布置,城市一定要到达每一条街道,每一个工厂、商店、机关、学校和每一户人家,乡村一定要到达每一个合作社、每一个耕作队和每一户人家[20]”。一九五八年三月四日,他批转的福建省一个报告指出,开展爱国卫生运动的体会是:广泛深入地发动群众,采取多种多样的方法展开宣传活动,真正做到家喻户晓,“户户动员,人人动手”。领导亲自动手,书记挂帅。大部分地区的党政军负责同志亲自带领广大干部和群众投入运动,提高了群众除四害的信心。195818日,中共中央发出关于开展以除四害为中心的冬季爱国卫生运动的通知,提出年爱国卫生运动的具体要求。毛泽东于1月上旬,亲自检查了杭州市小营巷的卫生情况。在毛泽东领导和号召下,爱国卫生运动成为将群众路线运用于卫生防病工作的伟大创举,通过有效的社会组织将中国政治优势、文化优势转化为人民群众的福利,以较低的成本实现了较高的健康绩效。

毛泽东卫生工作和群众运动相结合的做法,取得了明显的成效,其中最突出的是我国在防治血吸虫病上取得的成就。血吸虫病是当时在我国流传面广、危害深的主要传染病之一,1955年毛泽东在杭州召开的政治局扩大会议上的讲话中指出:“血吸虫病是危害人民健康最大的疾病,它关系到民族的生存繁衍,关系到生产的发展和新农村的建设,关系到青年能不能参军保国,我们应该认识到问题的严重性”,并向全国人民发出“一定要消灭血吸虫病”的号召。1956年四次就召开防治血吸虫病会议做出批示[21],推动这项工作。但是在如何开展血防工作上,卫生部门并不赞成用群众运动的方式,认为“农村缺乏安全的医疗设备,工作的重点应当是在县城开办正规的现代医院”[22]。毛泽东则推动各地通过广泛发动群众开展爱国卫生运动的方式进行血防工作[23]

五、树立良好医德医风,激发医务人员的职业荣誉感

医疗卫生服务十分复杂,难以监管,医务人员自身的医德医风对保障服务的质量有很大作用。在医疗卫生工作中,是单纯用经济手段激励医生,还是树立良好医德医风,用救死扶伤的荣誉感来激励医生?这是医疗卫生体制中的重要问题。毛泽东一贯提倡,发扬良好的医德医风。抗日战争时期,他把白求恩大夫树立为“为人民服务”的典范,指出“我们这个队伍完全是为着解放人民的,是彻底地为人民利益工作的”;“我们大家要学习他毫不自私自利的精神。[24]1941,毛泽东同志在为延安医科大学的题词中,提出“救死扶伤,实行革命的人道主义[25]。”毛泽东还十分重视对卫生人员政治和业务素质的培养与提高,他十分强调“医生一定要政治挂帅”。1968年,他在一个相关报告中批示:“从旧学校培养的学生,多数和大多数能够同工农兵结合,有些人还有所发明创造,不过要在正确路线领导下,由工农兵给他们以再教育,彻底改造旧思想[26]。”在他这些思想的感召下,再加上当时的经济社会环境影响,这一时期的医务人员有着很高的社会地位和威信,医患关系十分融洽。

六、毛泽东医疗卫生思想对当前深化医药卫生体制改革的启示

2009年以来,我国开始深化医药卫生体制改革,取得明显成效,但还有一些长期积累的矛盾和问题尚未解决。各级政府对卫生工作的重视仍有待提高,公立医院医务人员激励机制仍然扭曲,医务人员执业环境和职业精神有待改善。财政补偿的长效机制有待建立。随着改革触及药品生产流通环节和医院旧体制机制,对利益调整力度加大,改革还将面临一些阻力。这次医改不是另起炉灶,而是对历史的延续。回顾毛泽东的医疗卫生思想和实践,对今天的深化医改有如下启示。

第一,把人民健康作为国家发展的中心目标之一,提高到政治高度。将医改进一步拓展到维护人民健康、建设人力资源强国、实现人民健康和经济社会协调发展的高度,实现我国由人口大国向人力资源强国的转变,促进经济发展转向依靠科技进步和人力资源优势的科学发展。

第二,在改革中坚持公平优先原则。当前,虽然比毛泽东时代经济发展了很多,但医疗卫生资源仍不丰裕,在改革中必须坚持公平优先的原则,使有限资源优先惠及中低收入者。应该以更大的力度,调整财政资金和医疗资源向资源不足地区转移,在缴费和支付上提高医疗保障的统筹层次,强化其收入分配职能,适当限制高端医疗服务的发展。在一个时期以内,新增的各类医疗资源,原则上应该全部投向资源不足的地区。

第三,坚持适宜技术、适宜药品的路线。在对外开放的条件下,许多技术密集的、高成本的医疗技术被引进我国,但其中许多是有可以更加便宜、更加经济适宜的技术替代的。我国作为发展中国家,应通过合适的机制设计,走适宜技术和适宜药品的发展道路。尽快遏制资源进一步向高端服务集中、向中心城市和富裕地区集中、向晚期治疗集中的状况,走符合国情的医疗卫生发展道路。

第四,把医改等社会建设事业和经济发展结合起来。我国医疗卫生工作的历史经验表明,加强社会建设,改善公平正义,不仅是改善民生的需要,也是经济增长的红利。当年,在经济发展水平很低的情况下,我国建立低水平、广覆盖的医疗保障体系,维护了基本民生。公平的医疗保障,保护了城乡生产力,为实现工业化提供了人力资本支持。我国当前产能过剩、内需不振,主要原因是收入差距较大和社会保障水平低,应该把加强以保障民生为重点的社会建设作为拉动内需的战略选择。

第五,加强医德医风建设,重塑白衣天使形象。当前,在“以药养医”机制扭曲下,医务人员的行为发生异化,医生形象不佳,医患关系紧张,影响医患信任和改革深化。应该在新的历史条件下加强医德医风建设,宣传和树立白衣天使的正面形象,号召医务人员继承和发扬白求恩精神,为体制机制改革营造积极的文化氛围。


合作者:江宇


[1]参见李玲等《人力资本、经济奇迹与中国模式》,载潘维主编《中国模式:解读人民共和国的60年》,中央编译出版社2009年版,第201-236

[2]《对第一届全国卫生会议的指示》,19508

[3]《体育之研究》,载《新青年》1917年第3卷第2期,引自《毛泽东早期文稿》,湖南人民出版社2008年版,第65

[4]《毛泽东文集》第1卷,人民出版社1993年版,第298

[5]《论联合政府》,《毛泽东选集》第三卷,电子版见求是理论网http://www.qstheory.cn/zl/llzz/mzdxjd3j/

[6]《毛泽东为中共中央起草的关于卫生工作的指示》,《党的文献》2003年第5

[7]《建国以来毛泽东文稿》第6册,第606

[8]《毛泽东著作专题摘编》(下),中央文献出版社2003年版,第1657

[9]《建国以来毛泽东文稿》第9册,中央文献出版社1996年版,第81

[10]凌志:《毛泽东的反迷信思想探析》,《中共云南省委党校学报》,2009年第2期,第9

[11]《建国以来毛泽东文稿》第3册,中央文献出版社1989年版,第614

[12]何东昌.中华人民共和国重要教育文献1949-1975[M].海口:海南出版社,199832.

[13]卫生部党组一九六四年七月二十九日关于改进高级干部保健工作给毛泽东的报告

[14]《建国以来毛泽东文稿》第11册,中央文献出版社1996年版,第124~125

[15]姚力:“把医疗卫生工作重点放到农村去”——毛泽东“六二六”指示的历史考察;毛泽东与20世纪中国社会的伟大变革(上)[C]2006

[16]夏杏珍:《农村合作医疗制度的历史考察》:《当代中国史研究》2003年第9

[17]对《人民日报》发表《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》等文章的批语,一九六八年,《建国以来毛泽东文稿》第12册第604

[18]李砚洪:《赤脚医生》,《北京日报》2008122

[19]《建国以来毛泽东文稿》第6册,中央文献出版社1992年版,第17

[20]《建国以来毛泽东文稿》第7册,中央文献出版社1992年版,第4

[21]关于召开第二次防治血吸虫病会议的批语;为印发徐运北关于消灭血吸虫病问题的报告的批语;《建国以来毛泽东文稿》第6册第47页;

[22]《血防战役中毛泽东思想的伟大胜利》,《中国医药》,1968年第10期,第594

[23]大卫·M·兰普顿张志辉:《“大跃进”时期的医疗政策》,《科学文化评论》200601

[24]《毛泽东选集》第三卷第1003

[25]卢希谦《革命人道主义医德观的提出——纪念毛主席“救死扶伤,实行革命的人道主义”题词发表50周年》,《道德与文明》199204

[26]毛泽东:《对调查报告〈从江镇公社"赤脚医生"的成长看医学教育革命的方向〉的批语和修改》,《建国以来毛泽东文稿》第12册,中央文献出版社,1998

 

毛泽东和邓小平都是共产主义者,都是马克思主义者,都是实事求是的理想主义者。他们的理论和实践是一脉相承的。今天我们纪念邓小平ᦁ...

20148月是邓小平诞辰110周年,党中央举行了隆重纪念活动,习近平总书记发表了讲话。结合201312月举办的毛泽东诞辰120周年纪念活动,这两次纪念活动传达出一个共同的信号:毛泽东和邓小平都是共产主义者,都是马克思主义者,都是实事求是的理想主义者。他们的理论和实践是一脉相承的,他们的奋斗目标和道路是高度一致的,那就是沿着社会主义道路,独立自主地实现中华民族的伟大复兴。邓小平是对毛泽东时代的继承和发展,这是一条土生土长、承前启后、不可割裂的中国道路。今天我们纪念毛泽东和邓小平,最重要的就是坚持他们的理想信念,吸纳人类文明的一切优秀成果,不断有所发现、有所发明、有所创造、有所前进,坚持沿着他们开创的中国道路走下去。

在纪念邓小平的热潮中,也有一些观点有意或无意地曲解邓小平,曲解邓小平理论。有人认为,邓小平领导的改革开放之所以能够成功,正是由于与毛泽东时代进行了彻底决裂,朝“普世价值”靠近。也有一些人认为,今天中国社会的诸多问题,皆是源于改革开放,他们甚至责备邓小平是“修正主义者”,背叛了社会主义;是“实用主义者”,只顾眼前不顾长远。这两种观点虽然立场不同,但都是把邓小平时期和整个中国近现代史割裂开来,脱离了具体的历史环境。“对历史人物的评价,应该放在其所处的时代和社会的历史条件下去分析,不能离开对历史条件、历史过程的全面认识和对历史规律的科学把握……不能用今天的时代条件、发展水平、认识水平去衡量和要求前人,不能苛求前人干出只有后人才能干出的业绩来[1]。”这个标准,对毛泽东、对邓小平、对一切历史人物都是适用的。

按照这个标准,把两位伟人放到历史长河中,我们清晰地发现:虽然从表面上看,毛泽东和邓小平在不少具体问题的做法上有区别,甚至在一些问题上有分歧,但这种区别是在共同理想信念、共同远大目标的前提下关于具体路径的区别,是在同一场万里长征中不同阶段战略战术的区别。他们的区别,从根本上来说是由所处的历史环境不同、阶段性目标不同、工作重点不同和外部约束不同而导致的。

毛泽东和邓小平都坚持独立自主地走中国道路

鸦片战争以来,中国面临的最大问题是道路问题。和一切落后国家一样,中国在探索发展道路的过程中,不可避免地出现过政治经济上依附于外部大国、发展模式上照搬外部大国的倾向。从世界历史上看,除了少数具有地缘战略特殊性的小国可以依靠依附和效仿发展起来之外,依附型发展道路并不成功。能否摆脱在政治经济和发展模式上对大国的依附,关系到落后民族能否真正自立于世界。

近代以来,中国出现过三次比较严重的依附和迷信的倾向,影响着中华民族的独立自主。这三次倾向,正是在毛泽东和邓小平的共同努力下才得以避免和纠正的。

第一次是国民党政府时期,国民党政府得到美国和苏联的经济和武器支援,其内部高级官员以欧美留学生为主,在政治倾向上高度迷信美国。这种迷信就连美国人自己都看不下去。美国记者白修德写道:“在亚洲,甚至在世界上任何一个地方,没有哪一个政府如此彻底地被美化分子所渗透,被美国的理念、援助和指导所毁灭”,“这个政府中任何一个说着流利英语的高官,都是和他的国民完全脱节的” [2]。而与之恰恰相反,中国共产党艰苦卓绝、独立自主地探索符合中国实际的解放道路,坚持全民族抗战,开展土地革命,发动群众,依靠群众,赢得了人民支持,夺取了新民主主义革命的胜利,宣告了依附道路的结束,避免了沦为美国附庸的命运。与此同时,毛泽东也在中国共产党内领导了对照搬苏联模式的斗争。新民主主义革命是毛泽东领导的,也是包括邓小平在内的中国共产党人共同完成的。

第二次是新中国成立之后对苏联的迷信和依附。新中国成立之后,从当时国际形势出发,选择了“一边倒”,因为当时只有苏联能够给予中国安全保障和重工业支持。但是新中国从一开始就强调独立自主。特别是1958年之后,随着苏联对中国提出搞共同舰队、驻军、服从苏联全球战略等要求,中国果断地坚持原则,不惜同苏联分道扬镳。在国内政策方面,早在1956年就开始反思照搬苏联计划经济模式的做法,逐步向地方下放企业管理权、调动地方积极性,推行体现工人民主管理的“鞍钢宪法”等等。虽然在探索中国独立自主工业化的过程中有失误,但总的来看,到20世纪70年代,中国已经在一穷二白的基础上独立自主地建立了完整的工业体系,而且成为一个灵活性和分权化相当高的国家,避免了苏联计划经济体制的僵化和固化。如果没有这些努力所奠定的中国道路的内生活力,就没有改革开放的基础,中国也极有可能在苏联东欧剧变中出大问题。

这次摆脱对苏联的依赖和迷信,是在毛泽东领导下进行的,邓小平在其中发挥了突出作用。1956-1966年,邓小平担任中央政治局常委、总书记,在摆脱对苏联的迷信和依附中,邓小平承担了大量工作。他多次带队赴苏联参加谈判和论战。阐明中国共产党独立自主立场的“九评苏共中央公开信”等重要文章,就是由邓小平主持讨论起草、毛泽东修改定稿的。在“文革”后期,毛泽东提议恢复邓小平工作时,一个重要的理由就是“他没有历史问题,即没有投降过敌人……率领代表团到莫斯科谈判,他没有屈服于苏修。这些事我过去讲过多次,现在再说一遍。”[3]可见,在坚持独立自主方面,邓小平和毛泽东是高度一致的,并且受到毛泽东的肯定和赞赏。

第三次是改革开放以来对西方的迷信和依附倾向。改革开放,在扭转了一种倾向之后又逐步出现了另一种倾向,那就是对西方政治经济模式的迷信,邓小平对此坚决地进行了纠正。改革开放初期,他顶住党内外的压力,坚决维护了毛泽东的历史地位。邓小平为改革开放确定了“四项基本原则”的底线,亲自领导反对资产阶级自由化的斗争,并且强调“反对资产阶级自由化,我讲得最多,而且我最坚持”[4]20世纪80年代末,面对党内一些迷信西方模式的领导人,邓小平领导全党坚持了改革的正确方向。在中国一度受到美国等西方国家制裁时,他又领导中国顶住压力,在原则立场上绝不妥协。

习近平总书记在纪念邓小平诞辰110周年座谈会上指出:“中国人民在中国共产党领导下创造了建设社会主义的辉煌成就,我们应该在这个基础上继续创造。我们自己不足、不好的东西,要努力改革。外国有益、好的东西,我们要虚心学习。但是,不能全盘照搬外国,更不能接受外国不好的东西;不能妄自菲薄,不能数典忘祖”。邓小平同毛泽东一样,都是照搬照抄的反对者,都是独立自主的坚持者,都是中国道路的探索者。这一独立自主的精神,在新一届中央领导身上得到了发扬光大。

毛泽东和邓小平都坚持走社会主义道路、走群众路线、实现共同富裕

如果说,对外坚持独立自主,是毛泽东和邓小平的共同信念。那么,在国内发展道路上,走社会主义道路、走群众路线、实现共同富裕,则是毛泽东和邓小平的最大公约数。在这个问题上,毛泽东和邓小平只有具体做法的区别,没有方向和本质的区别。

毛泽东坚持社会主义,坚持群众路线和共同富裕,这是大多数人认可的。值得指出的是,这并非仅仅出于信仰,而是基于对中国现实的认识,是从中国历史血的教训中得出的结论。中国的现代化,要解决的是在全球资本主义体系已经形成的情况下,一个小农经济为主的贫穷大国如何实现工业化的问题。鸦片战争以来的历史已经证明,走那种“先形成贫富分化再缩小差距”的西方发展道路是行不通的。一方面,这不仅将带来巨大的社会代价;另一方面,封建士大夫、官僚资本和民族资本要么自身过于弱小,要么依附外国列强,出卖民族利益,都不可能承担起现代化的重任。而中国共产党革命的成功,正是由于走了“先解决公平问题再解决发展问题”的道路。通过土地革命和社会主义改造,中国共产党树立了社会主义新思想新文化,建立了一个比较公平的社会基础,建设了一个“扁平化”的国家。这不仅大大降低了工业化的社会成本,而且做到了公平分担工业化的成本,避免了仅仅由中下层民众承担。同时,在经济水平较低的那个历史时期,创造性地为人民提供了基本教育、医疗、住房和养老等社会福利,从而赢得最广大人民的拥护,有力地巩固了政权。从这个意义上说,国内的公平正义,和对外关系中的独立自主,是相辅相成的。因此,无论是毛泽东还是邓小平,都把坚持社会主义、坚持共同富裕看作是不可打破的生命线。

1965年,毛泽东已经察觉到党内的某些倾向,他在重上井冈山时对湖南省委书记张平化说:“中国是个农业大国,农村所有制的基础如果一变,我国以集体经济为服务对象的工业基础就会动摇,工业品卖给谁嘛!工业公有制有一天也会变。两极分化快得很,帝国主义从存在的第一天起,就对中国这个大市场弱肉强食,今天他们在各个领域更是有优势,内外一夹攻,到时候我们共产党怎么保护老百姓的利益,保护工人、农民的利益?!怎么保护和发展自己民族的工商业,加强国防?!中国是个大国、穷国,帝国主义会让中国真正富强吗?那别人靠什么耀武扬威?!仰人鼻息,我们这个国家就不安稳了。”[5]

而改革开放后,邓小平多次阐述过同样的道理。他说:“公有制占主体,实现共同富裕。这两条是社会主义最本质的东西”,“共同致富,我们从改革一开始就讲,将来总有一天要成为中心课题。社会主义不是少数人富起来、大多数人穷,不是那个样子。社会主义最大的优越性就是共同富裕,这是体现社会主义本质的一个东西。如果搞两极分化,情况就不同了,民族矛盾、区域间矛盾、阶级矛盾都会发展,相应地中央和地方的矛盾也会发展,就可能出乱子”[6],“如果搞资本主义,可能有少数人富裕起来,但大量的人会长期处于贫困状态,中国就会发生闹革命的问题。”[7]可见,邓小平对社会主义道路的坚持,是一以贯之的。20世纪90年代初,当贫富差距的问题已经开始出现时,邓小平及时提出“中国发展到一定的程度后,一定要考虑分配问题,到本世纪末就应该考虑这个问题了”。他主张,应该把缩小收入差距、克服两极分化、逐步实现共同富裕问题提上日程。习近平总书记在十八大之后会见记者时强调,坚定不移地走共同富裕道路,这是对共同富裕这个毛泽东、邓小平的“最大公约数”的继承。

毛泽东和邓小平:矛盾中的对立统一

毛泽东和邓小平在一些问题上看似对立,实则是一对矛盾的对立统一,是在不同的历史环境、历史条件下,矛盾的重点有所不同,不能把他们对立起来、割裂开来。

例如,包产到户是邓小平领导改革开放的先声。但是,也有一些观点把包产到户绝对化、教条化,得出“体制改革,一抓就灵”的印象,从而把家庭联产承包责任制和之前的人民公社完全对立起来,进而得出今天应该进一步推进农村土地私有化的主张。实际上,毛泽东时期的农业集体化,解决了农业机械化、良种和技术传播、农田水利建设、农村社会保障等公共服务的投入问题。全国水库库容由新中国成立前的200亿方增加到19764200亿方,修建了长达20多万公里的防洪堤坝和8.6万个水库,灌溉面积比例由1952年的18.5%提高到1978年的45.2%,农用拖拉机、排灌机械和化肥施用量都大大增加,用电量等于新中国成立初全国发电量的7.5[8],农民的预期寿命从30多岁增加到60多岁,农民普遍享受到基础教育。这些都使得改革开放初期的农业生产条件,已经同建国初期大不一样,远远不是“一改革就吃饱饭了”那么简单。如果脱离了毛泽东时期的农业成就,就无法解释为什么中国几千年小农经济都没有解决吃饭的问题。

人民公社管理不善,固然会导致劳动积极性不足,但是要看到,在传统农业最稀缺的并不是劳动力投入。在我国这样人多地少的国家,劳动力对提高农业产量的作用已经接近极限,如果不解决机械、水利、交通、通讯、良种、工业化支持等主要属于公共产品的要素(毛泽东将其总结为“土肥水种密保管工”八字宪法),即使把人累死也不能显著提高产量,而人民公社恰恰提供了这些公共要素。一旦具备这些公共要素,再进行包产到户,就能够有效激励劳动者使用这些要素,发挥家庭经营精耕细作的优势,还能把农民从土地上解放出来。而在毛泽东时代,我国的工业基础还很薄弱,也不具备大量转移农村劳动力人口的条件。所以,毛泽东时代的农业集体化,和邓小平时代的包产到户,是前者为后者打基础的关系,是继承和发展的关系,而不是对立的关系。

类似地,到了20世纪90年代,当包产到户的体制红利已经消耗殆尽,而小农经济面对市场经济冲击时的脆弱性暴露出来之后,邓小平又及时提出了我国农业发展“两个飞跃”的设想。他说:“中国社会主义农业的改革和发展,从长远的观点看,要有两个飞跃。第一个飞跃,是废除人民公社,实行家庭联产承包为主的责任制。这是一个很大的前进,要长期坚持不变。第二个飞跃,是适应科学种田和生产社会化的需要,发展适度规模经营,发展集体经济。这是又一个很大的前进,当然这是很长的过程”。[9]

在许多问题上,改革开放前后两个时期都有这种“否定之否定”、“正题-反题-合题”的现象。

又如对外开放。毛泽东时代,我国没有全面开放,并非是主观上要闭关锁国,而是受到西方国家的封锁。改革开放后,我国对外开放的条件不断成熟,但是即便如此,也没有无原则地全面开放。再如发展战略的选择。改革开放前,我国实行重工业优先战略是迫不得已的选择,因为中国既不能像英美等国那样通过对内圈地、对外扩张来完成原始积累,也不能像一些小国那样通过牺牲主权、充当大国的军事基地来换取经济援助,而只能集中国内的有限资源优先发展重工业。正如毛泽东所说:“为人民的当前利益,是小仁政;为人民的长远利益,是大仁政……重点应当放在建设重工业上。要建设,就要资金。所以,人民的生活虽然要改善,但一时又不能改善很多”。[10]改革开放之后,有条件引入市场机制,发展消费工业,改善人民生活,一度在一些战略性基础产业上减少了投入;但20世纪90年代之后又重新加大了重视,这也是一个随着历史条件的变化不断调整的过程。

邓小平的伟大之处在于,打破传统社会主义教条的束缚,吸收人类文明的一切成果,实事求是地根据形势和环境的变化及时调整发展战略,并且排除阻力予以实施,使中国特色的社会主义充满生机、活力和感召力。

邓小平领导走出一条新的发展道路

“我们纪念邓小平同志,就要学习他对共产主义远大理想和中国特色社会主义信念无比坚定的崇高品格。信念坚定,是邓小平同志一生最鲜明的政治品格,也永远是中国共产党人应该挺起的精神脊梁”。[11]有人认为邓小平是“实用主义者”,并且认为“改革开放能成功,就是因为放弃了不切实际的理想”,这是对邓小平的误解。邓小平是真正的马克思主义者。这表现在他对个人及中国发展道路的选择上。邓小平年轻时就加入了共产党,那时候的共产党,没有丝毫物质利益,革命的前途也很渺茫。如果是一个实用主义者,在那时有一千一万条路可以选择,但是不可能选择提着脑袋干革命,不可能忍受长期残酷的革命战争。

20世纪80年代末、90年代初,在苏联和东欧的社会主义事业出现挫折的情况下,他不惜排除党内外巨大阻力,坚持了改革开放的社会主义方向,阻止了一些人试图把中国引向歧途的做法。在南方谈话中,邓小平说:“我坚信,世界上赞成马克思主义的人会多起来的。”“不要惊慌失措,不要认为马克思主义就消失了,没用了,失败了。哪有这回事!”[12]正是邓小平维护了改革的社会主义方向,抵制了新自由主义,没有使中国像苏联那样改变颜色,这是他对中华民族的伟大历史贡献。

毛泽东和邓小平,都具有高度的历史自信和历史自觉。他们都认为,中国只有走一条新路,才能跳出历史的周期律,而这条新路就是社会主义道路。中国选择社会主义道路,并不是出于意识形态的原因,而是基于中国的历史和现实做出的理性选择,是从中国土壤中生长出来的。中国的历史和其他发展中大国的教训证明,在全球资本主义体系已经形成的情况下,靠融入全球资本主义体系、简单地加入全球分工来谋求独立与发展的道路走不通;只有走一条新路,才有可能建设一个更好的新世界,才可能跳出兴衰成败的周期律。中国共产党人之所以需要高度的历史自信和历史自觉,就是因为社会主义是前所未有的事业。要打破旧的发展模式、旧的利益格局、旧的思想文化,就会遇到重重阻力甚至出现反复。没有对人民高度的责任感,就不可能应对探索新路所要遇到的各种风险和挑战。

同时,毛泽东和邓小平又都不是空谈理想的人,他们坚持理想百折不挠,为了理想敢于和善于吸收人类文明的一切优秀成果。社会主义毕竟是前所未有的事业,它的基本原则和方向是明确的:消灭剥削,消灭压迫,消灭两极分化,提高普通劳动者的政治和经济地位,实现人的全面自由发展。但是,这条新路怎么走?谁都不知道。只有借鉴包括资本主义国家在内的人类文明一切成果,同时又不断推进理论和实践创新,社会主义才能不断丰富和完善。在邓小平那里,改革、开放、市场经济等等,都是手段,而不是目的,更不是不可亵渎的教条。社会主义可以利用市场、可以利用资本,但是必须要搞清楚这些手段为谁服务。正如他所说:“市场和计划都是工具”。他在对以江泽民为核心的第三代领导集体的政治交代中指出:“办好中国的事情,关键在党,关键在人”,“关键在于共产党要有一个好的政治局,特别是好的政治局常委会。只要这个环节不发生问题,中国就稳如泰山”。[13]可见,邓小平从来没有把改革、开放、市场经济绝对化、教条化,而是敢于和善于吸取人类文明的一切优秀成果,为社会主义服务,为中国人民服务。

党的十八大以后,党中央再次强调“改革开放永无止境”,这是一个具有哲学高度的认识,因为世界本身就是在不断变化的,静止和停滞的论点是错误的。正如毛泽东所说:“人类的历史,就是一个不断地从必然王国向自由王国发展的历史。这个历史永远不会完结”。资本主义社会发展到今天,能够继续保持繁荣,就是因为保持着自我更新、自我完善的能力,从包括社会主义运动在内的各种社会运动中不断吸取营养,完善自己。在全球金融危机之后的今天,从东方到西方,从华尔街到广阔的拉美大陆,都在反思原有的发展模式,反思新自由主义的思潮对全球带来的危害。作为经过五千多年辉煌历史、一百多年苦难抗争、六十多年艰苦创业的中国人,为什么要停滞和迷信呢?“不审势则宽严皆误”,如果把改革变成了教条和迷信,改革就没有生命力了。

习近平纪念邓小平的讲话,在关键时刻为改革开放再次把关定向,使借助纪念邓小平推动中国“西化”、新自由主义化的愿望落空。外媒称:“中国媒体对习近平讲话的报道中,解读邓小平遗产——这是中国社会主义的自然发展,而不是对毛泽东时代的否定。”

以习近平为代表的新一代中国共产党人,坚持继续走好中国道路,把毛泽东和邓小平共同开创的道路走下去,这是当代中国共产党人的历史任务,也是对老一辈革命家最好的纪念。中国共产党人愿意吸收世界上一切国家、一切民族创造的优秀文化,包括吸收中华民族自己的优秀文化,从党史国史中获得启迪,创造新的发展道路、发展模式。要做到这一点,关键是中国共产党不能失去理论自信,关键是中华民族不能失去文化主体性,这样才能“千磨万击还坚劲,任尔东西南北风”。

(编辑 萧枫)


[1] 习近平同志在纪念毛泽东同志诞辰120周年座谈会上的讲话。

[2] 刘永峰:《时代》如何塑造中国,《时代教育》 200907期。

[3] 毛泽东对邓小平来信的批语,手稿,1972814日,引自金冲及等《毛泽东传(1949-1976)》,中央文献出版社2003年第一版,第39章。

[4] 邓小平:在党的十二届六中全会上的讲话。

[5] 马社香:《前奏——毛泽东1965年重上井冈山》,当代中国出版社2006年版,第151页。

[6] 《善于利用时机解决发展问题》,《邓小平文选》第三卷第364页。

[7] 《吸取历史经验,防止错误倾向》,《邓小平文选》第三卷第229页。

[8] 董忠:《下决心解决农田水利建设滞后问题》,《中国发展观察》2011年第2期;王绍光:《坚守方向、探索道路:中国社会主义实践60年》,《中国社会科学》2009年第5期。

[9] 邓小平年谱(19751997年),第1310-1311页。

[10]《毛泽东著作专题摘编》(上),中央文献出版社2003年版,第988989页。

[11] 习近平:在纪念邓小平同志诞辰110周年座谈会上的讲话。

[12] 习近平:在纪念邓小平同志诞辰110周年座谈会上的讲话。

[13] 邓小平文选,第3卷,笫365页。

 

今天人们在批评“强政府”时曾否想过,从1840年鸦片战争以来,中华民族在那风雨如磐的漫漫长夜中,最期待的就是有一个能够外御列...

有为的政府、有效的市场、有机的社会,这三者是不可分割的整体,是现代国家的三根支柱,应该成为国家治理现代化的目标。

政府、市场和社会不是对立的,而是互为前提、互相依存。“正确处理政府、市场和社会的关系”,不是简单地向市场放权、向社会放权,也不是简单地加强政府责任,而是使三者相得益彰。市场经济有“好的市场经济”和“坏的市场经济”;社会自治既可能代表人民大众,也可能代表少数利益集团;政府之手既可能是掠夺之手,但也可能是建设和保护之手。发挥三者的积极作用、制约其消极作用,是国家治理体系的目标。

中国道路的成功,在于有一个代表人民的、有强大治理能力的国家,从而能够为市场经济和社会自治奠定公平正义的前提。如何使这样的国家永不变色,要靠完善的制度体系,这就是新一届中央领导集体的使命——国家治理现代化。

政府和市场——捆住政府的哪只手?

一讲市场经济,人们就会想到亚当•斯密那只“看不见的手”,认为他支持自由放任的市场,其实这不是斯密强调的重点。斯密(1723-1790)生活在资本主义原始积累的时代,他在《国富论》中痛斥资本家通过操纵和贿赂政客来剥削工人,呼吁结束这种官商勾结,让“看不见的手”发挥作用。可见,斯密不是抽象地反对政府干预,而是反对那种“同资产阶级勾结起来压迫工人的腐败政府”。这一点同马克思高度一致,《资本论》第24章以“所谓原始积累”为题,谴责资产阶级政府“欺骗性地出让国有土地,盗窃公有地” ,“把工人刚刚争夺到的结社权剥夺掉”,“使领工资的工人陷入……奴隶般的依赖状态” 。不同的是,斯密没有指出如何改变这种状况,而马克思指出了,那就是通过革命建立代表工人阶级自己的政党和政权。

当时,刚刚进入工业社会,政府提供公共服务、维护市场规则的作用还不突出,仅仅是一个“守夜人”。因此,斯密反对作为“掠夺之手”的政府,也算抓住了主要矛盾。然而,随着工业化发展,社会生活日益复杂,市场失灵愈来愈凸显,政府作用逐渐丰富起来。特别是20世纪“大萧条”之后,在持续不断的工人运动和经济危机推动之下,资产阶级政府在维护社会公平、提供医疗教育环保等公共服务、建立国有企业承担社会责任等方面的职能逐步增加。社会主义阵营诞生之后,通过制度竞争迫使资产阶级政府以更大力度强化政府作用、纠正市场失灵,形成了社会民主主义、福利资本主义等制度,以至于西方国家的一部分社会主义者认为,资本主义国家由于工人运动、劳动力短缺、知识经济等原因,劳资对立已经消除,政府已经不再仅仅是资产阶级的代表,马克思当年设想通过革命解决的问题在欧洲已经和平解决了。但20世纪80年代之后,以减少政府干预为主题的新自由主义改革席卷全球,带来了短期经济增长,但也扩大了南北差距和各国内部的社会差距,特别是在东欧、东亚、拉美的不少国家接受了“小政府”的理念,实行私有化、削减社会保障、放松金融监管,导致了经济金融危机。

可见,到这一阶段,政府就同时具有“掠夺之手”和“保护之手”两个角色,关键是看政府代表谁。一方面,政府可能同利益集团勾结起来对社会进行攫取;另一方面,也只有政府才有合法权力来遏制利益集团,维护社会公正,提供公共服务,并对外维护国家利益。在现实中,有些人希望捆住政府“掠夺之手”,这种主张有利于国家发展和人民大众;另一些人则希望捆住政府“保护之手”,让政府不要遏制利益集团、不要调节收入分配、不要搞社会福利,因为这些做法对有产者不利。可见,同样嘴上念叨“限制政府权力”,心里的算盘可能完全相反。

这样的例子层出不穷。20世纪70年代,新自由主义在拉美大行其道。以智利独裁者皮诺切克为代表的政客,通过政权的力量强制推动市场化、私有化,结果使财富迅速向寡头集中。信奉“看不见的手”的人却用“看得见的手”来强制推行市场化,这本身就是一个讽刺,实际上是为大资产阶级的利益开道。

另一个例子是美国医改。从肯尼迪到奥巴马,一直试图为美国平民提供社会医疗保险,但是受到医药产业利益集团阻挠,反对的理由也是冠冕堂皇的“我们不要大政府”。而对于发动战争、买卖军火这种对平民利益不大、对利益集团却大有油水的事,利益集团就不再说“反对大政府”了,反而上赶着促成。在2008年金融危机前,美国最富裕的1%的人占有了65%以上的国民收入,2010年这1%的人占有了政府挽救危机支出的93%,美国贫富分化达到了近一个世纪最严峻的时期 。这种“政府放权”,惠及的是1%的人,代价却是那99%。可见,这种“限制政府权力”,完全把事情搞反了。

对于发展中国家,问题更加复杂在于,由于制度不健全,政府同时具备“掠夺之手”和“保护之手”的特征。在这种情况下,鼓吹“小政府”很容易迷惑人,结果却往往事与愿违,让政府放弃了本该承担的“保护之手”的责任。东欧和拉美的教训表明,一些国际说客之所以不遗余力地推动发展中国家国企私有化、金融自由化、福利最小化,恐怕是以“约束政府权力”之名,行涣散政府能力之实,以维护他们在国际经济秩序中的占优地位。所以要明确,“约束政府权力”不是要弱化国家能力,而是为了更有效、更有力地履行国家治理的职能。

有效的市场需要有为的政府,同样也需要有机的社会,市场经济是“嵌入”在社会中的。“人是一切社会关系的总和”,社会事业全面发展、有效的社会保障、完善的社会组织、有序的社会秩序,是保障市场经济起点公平的前提,也能够抵御市场风险,实现人的全面发展。人如果脱离了所在的社会关系,就一刻也不能生存。而自由放任的市场机制如果不受制约,就会在资本利益的裹挟下,冲破人类的一切社会关系,把一切都变成商品,失去其自然和社会属性。一无所有的劳动者成为商品,只能接受资本的盘剥,从而造成尖锐的社会分化和对立。土地变成商品,会造成恶性兼并和大量流民、生态破坏;资源环境变为商品,会导致环境透支;自由放任的市场无法解决医疗、教育等产品的公平提供,从而也需要政府承担责任,确保人自身的全面发展。可见,有为的政府才能构建有机的社会,有机的社会才能诞生有效的市场。

国家和社会——究竟谁是“社会”

社会无非是人的联合,但关键是什么人的联合。“社会”既可以是少数人组成的特殊利益集团,他们人数很少,但是掌握巨大的资源和政策影响力,甚至可以左右政府政策。“社会”也可以指由最大多数人民组织起来,有序表达自己的利益诉求,进行自我管理和治理的主体。但是,后者要组织起来和发挥影响,比前者困难得多。

被称为“利益集团鞭挞者”的美国政治学家奥尔森认为,行会、工会、卡特尔以及议会院外集团等“分利集团”,只关心自身的福利,而不关心社会总福利。一旦他们获得政策影响力,就可能阻碍技术进步、资源合理配置,典型的例子是美国的农业和军火集团。印度一直奉行自由贸易政策,但并未由此获得繁荣与发展,主要是由于种姓制度确立的分利集团起抑制作用。二战后德国和日本迅速发展,则得益于战争彻底打碎了利益集团。值得一提的是,奥尔森认为,中国改革之后之所以经济快速发展,正是因为改革前的一系列政治运动打破了利益集团,使得改革初期具有十分公平的起点。

既然利益集团可以组织起来,那么人数更多的人民大众为什么不能组织起来呢?奥尔森另一篇著作《集体行动的逻辑》中指出,普通劳动者利益分散,人数越多,搭便车的冲动就越大,从而无产者是最难组织起来的。

中国社会结构的古今变迁,是说明国家和社会关系的典型例子。中国封建社会存在着周期性的皇权、地主士绅、小农三者关系的变迁。皇权代表国家,而受过儒家教育、对政权认同的地主和士绅是政权的依靠,由他们主持的、以宗法关系为基础的乡村社会自治,提供了基层的公共产品,是封建社会长期稳定的原因之一。但是一旦承平日久,地主士绅以及同他们联系的官僚体系,通过土地兼并、高利贷和垄断商业经营盘剥小农,就形成特殊利益集团,威胁王朝稳定。周期性的农民战争,以及王朝初期均田免赋的政策,便是抑制和打碎这种利益集团的措施。商鞅、王安石等历史著名的变法,针对的也是这种“不作而食,不战而荣,无爵而尊,无禄而富,无官而长” 的寄生性的分利集团。

总的来说,中国传统社会具有乡村自治的传统,成为维护大一统帝国基层稳定的力量。以至于直到现代,许多人依然推崇这种自治传统,其中最有影响的当属蒋介石作为其治国方略发表的《中国之命运》,他写道:

中国固有的社会组织……其自治的精神,可以修齐举的实效,而不待法令的干涉。其互助的道德,可以谋公众的福利,而不待政府的督促。……五千年来……社会的风气仍能精诚笃实,勤苦俭朴,崇礼尚义,明廉知耻,我们中华民族所以能久于世界,此实为其基本原因。

这段对乡村自治田园诗般的描述,同毛泽东《湖南农民运动考察报告》所写的土豪劣绅恶行,完全是两个世界。那么谁错了呢?蒋介石看到了乡村自治对于稳定农村的作用,但他没看到,这种稳定是一种消极的办法。在稳定的同时也使农村长期保持自给自足的生活方式,无力集中资源实现技术进步,造成了封建社会的停滞。一旦进入工业化、城镇化的时代,在工商资本和金融资本的冲击下,这种制度就迅速瓦解。从清末到民国,农村又上演了土地兼并的循环,不同的是,这次豪强地主和新兴的工商资本(以及外国资本)相结合,对农民的盘剥更加严重。而蒋介石相信“乡村自治”,根本没有把土地问题和农村政权建设摆上他的日程表,征税、征兵只能依靠土豪劣绅,苛捐杂税多如牛毛,进入蒋先生口袋的却有限。四川一份调查推测,保甲长把1/3的摊派金装入自己腰包。1945年初《大公报》记载,农民的负担五倍于政府下达的税负,中间差额就被地主豪强拿去了。这逼得国民党为了打仗不得不借助美援、印钞票,结果得罪了从中产阶级到农民的各个阶层,注定了失败下场。从这个意义上说,国民党败就败在利益集团林立、基层社会溃败和国家治理能力缺失。而这就是今天一些人怀念的“政府放权、社会自治”的“民国范儿”。

民国时期,一些主张改良的进步学者希望通过组织农村合作化,重建一个新社会,其中就有毛泽东的挚友梁漱溟。19381月,他带着《乡村建设理论》来到延安,同毛泽东彻夜长谈。梁认为,应该把农民组织起来,作为新社会的基础。这同毛泽东的认识是一致的,毛泽东也认为“分散的个体经济……不是民主社会的基础,这是马克思主义区别于民粹主义的地方” 。但与梁漱溟主张和平地把农村组织起来不同,毛泽东认为只有在革命的基础上,才能打破固有的社会结构,真正把农村和农民组织起来。

梁漱溟同晏阳初等一大批学者,在各地进行了农村组织和乡村建设实验。但是在利益集团已经形成的情况下,乡村合作组织也被俘获为利益集团的工具。以高利贷为例,1936年薛暮桥在《中国农村问题》一书中指出,“银行资本决不愿同地主豪绅发生冲突,而是联合起来剥削贫苦农民。银行放款要通过富农掌握,未到手时便扣去抵偿佃租和利息,再用三分四分的高利转借给贫苦农民”。从而,合作社也成为剥夺农民的工具。

乡村建设实验的失败、中国革命的成功,证明了毛泽东的观点。中国共产党和那时的各种利益集团都没有利益纠葛,从而可以放手发动群众,给农民切切实实的利益,赢得了农民的拥戴。新中国成立之后,又通过人民公社把工农组织起来,在资本和技术短缺的情况下迅速实现工业化,保障了基本民生。有人认为,这个时代的“全能政府”挤占了社会的空间,这个认识不准确。实际上,当时的国有集体企业和人民公社,不仅是经济组织,也(在不同程度上)是社会组织,政府的许多职能是下放给企业、社区和农村人民公社的,连社会安全和公安这种国家职能,在基层也主要不是依靠财政供养的正式队伍,而是靠自治组织供养的联防队、民兵。一部分城市和全部农村的医疗、教育,主要也不是由财政支出,而是由集体经济保障的。这种模式通过人民集体协作、自我管理和服务,以较低的成本提供了公共服务和社会保障,使中国的社会事业发展大大超越同等经济水平的国家。从毛泽东到习近平都给予肯定的“枫桥经验”,就是这种模式下诞生的。

这个时期是现代化第一次影响到中国的农村和基层。在中国几千年历史上,中国共产党第一次把工农组织起来,开始形成中国特色的“市民社会”,我们将其叫做“人民社会”,其特征是国家-社会的合作关系,优于西方社会国家和市民社会之间的对立。国家和社会对立,双方博弈往往关注短期利益,资本家可能形成利益集团,但工会也可能形成利益集团,妨碍国家竞争力。新中国的国家-社会一体化格局,国家和人民具有共同利益和目标,国家发展成果由人民共享,人民则主动响应国家号召,为长远利益而做出暂时牺牲,超出了奥尔森的所谓“集体合作的困境”,可谓是一种更高层次的合作。中国的“人民社会”超越了西方的“市民社会”。

为什么能做到这一点?

首先,中国经过长期的革命,打破了土豪劣绅、买办资本、官僚资本,在农村实现了土地平均分配,在城市实现了生产资料全民和集体所有,从而为建立真正的自治奠定了平等的社会基础。这和托克维尔在《论美国的民主》中的观点——美国立国之初就有乡村自治的传统,是因为最初从欧洲来到美国的殖民者收入、教育水平都差不多,没有任何贵族和利益集团 ——是一致的。但是中国没有发现新大陆这种得天独厚的条件,就只能通过革命重新塑造一个公平的起点了。

其次,新中国建立了强有力的国家,从而可以有力抑制利益集团的形成。而且国家通过一系列政策,打破原有精英的各种特权,把资源向普通工农分配,维护了公平的社会,为自治奠定了经济基础。

第三,新中国的成功,还有赖于国家对外部环境的治理。坚持独立自主的外交政策,团结第三世界,打破了美苏两个大国霸权世界的图谋,从而避免国内的社会自治受到外部势力干扰。

毛泽东曾说“我们是马克思加秦始皇”。如果把秦始皇在历史上作为暴虐君主的印象放在一边的话,正是秦始皇,建立了大一统的、单一制的民族国家;是马克思,把一盘散沙的劳动者组织起来,建立了人民当家作主的国家。今天人们在批评“强政府”时可曾想过,从1840年鸦片战争以来,中华民族在那风雨如磐的漫漫长夜,最期待的就是有一个能够外御列强、内抑豪强的“强政府”?一个能够有效治理国家、维护社会公平的“强政府”?

防止国家异化——公有制和经济民主

至此,我们的基本结论是:面对全球资本主义体系和弱肉强食的国际秩序,发展中国家必须首先具有强大的国家治理能力,然后才可能有健康的市场经济和社会组织。国家治理能力体现在对内和对外两个方面,对外维护国家利益和国家安全,对内弥补市场失灵,遏制利益集团,维护公平正义。

然而,新的问题是——政府自身变成利益集团怎么办? 

首先明确,通过缩小政府责任、弱化政府能力来防止政府变质,是一种南辕北辙、饮鸩止渴的消极办法。在一个利益格局已经固化的社会,政府让渡的权力和资源,往往不能到达老百姓手里,而只能为其他利益集团俘获。拉美东欧私有化后,国家的垄断变成私人的垄断,更加加剧财富分配不公平,自由化的金融体系在国际游资的冲击下引发危机。美欧新自由主义改革,缩小政府规模,削减社会福利,结果扩大收入差距,都是明显例子。

但是,如何防止国家异化成为利益集团,这确实是性命攸关的问题。列宁在《国家与革命》中指出,到了共产主义社会,不再有少数人垄断生产资料,从而国家可以消亡,真正地实现“把政府关进笼子,把权力交给社会”。而在社会主义阶段,还需要实行无产阶级专政,使无产阶级上升为统治阶级。然而,马克思和列宁都没来得及回答,共产党如何治理国家、如何建设这种“使无产阶级上升为统治阶级”新型国家的问题。因为,无产阶级一旦掌握政权,就可能不再是无产阶级了,反而有可能把政治权力和掌握的生产资料结合起来,成为新的资产阶级。苏联从20世纪50年代之后,进行“经济体制改革”,对各级官员和企业负责人“放权让利”,结果形成一个新的特权阶层。苏联政府官员、企业干部同普通工人的差距,不比资本主义国家小,企业内部仍是等级森严,同资本主义的企业没什么两样。最后,也正是这个特权阶层,在苏联全民公决同意保留苏联的情况下,违背民意瓦解了苏联,把庞大的国有资产化为己有。“后人哀之而不鉴之,亦使后人而复哀后人也”。

对如何防止社会主义国家的异化,避免走向苏联式的失败,毛泽东最先做出了探索。他在20世纪50年代就注意到了苏联的教训。他批评了斯大林认为社会主义不存在矛盾的观点,认为社会主义也存在着矛盾,实现公有制和共产党执政,并不能自动保障劳动者的权益,而是需要使劳动者真正参加管理上层建筑。他说,解决了所有制问题以后,人和人之间的平等关系,是不会自然出现的。“等级森严,居高临下,脱离群众,不以平等待人……这些东西都必须破除” 。1960年,他推动“干部参加劳动,工人参加管理”的“鞍钢宪法”。他主持制定的《农村人民公社工作条例》中明确提出,“人民公社的组织原则是民主集中制”、“人民公社各级的重大事情,都由各级的社员代表大会或者社员大会决定” 。这一基层组织的民主治理原则尽管贯彻的情况各地有差别,但它确实体现了中国共产党一贯的群众路线思想。

毛泽东将这方面的思想称之为“破除资产阶级法权”。他探索找到一条公有制和经济民主结合起来的道路,防止本是代表广大劳动大众的党和政府异化为利益集团。他给出的办法,就是实行广泛的政治参与,党实行广泛的群众路线。“人民自己必须管理上层建筑,不管理上层建筑是不行的”,而不仅仅是“国家只由一部分人管理,人民在这些人的管理下享受劳动、教育、社会保险等等权利。”否则“无产阶级专政就会变成资产阶级专政” 。

然而,由于中国当时处在严峻的国际环境中,经济追赶和维护安全的压力很大,以及封建残余、自由散漫的小农意识尚未根本改造,毛泽东的设计并未很好地实现。对国家发展方向的忧虑,成为毛泽东晚年思想的主色调。他的最后一首诗作《七律•读封建论呈郭老》写道:“百代都行秦政法,十批不是好文章。熟读唐人封建论,莫从子厚返文王” ,就是通过赞成秦始皇改分封制为郡县制,使中央政权深入地方,强化国家能力,减少对地方豪强大族的依靠,表明共产党不允许官僚机构形成新的“藩镇割据” 。他在1974年最后一次同周恩来彻夜长谈时说:“列宁为什么说对资产阶级专政,要写文章……无产阶级中,机关工作人员中,都有发生资产阶级生活作风的” 。他反复强调,要搞清楚列宁为什么说“没有资产阶级的资产阶级国家”,就是因为他看到,苏联共产党实际上已经变质成为新的利益集团,坚决要避免中国走向这条道路。他晚年推荐最多的理论著作是《法兰西内战》,因为巴黎公社的精神就是,把无产者团结起来,建立自己的政权,从而实现“联合的自由的劳动”。

述往事,思来者。改革开放以来,历届中央领导集体继承了第一代领导人的思想和事业,在一个十分公平的社会基础上引入市场经济,逐步扩大社会自由,把毛泽东时代公平正义的社会主义传统和市场经济自由、权利的传统较好地结合起来。同时,在坚持正确的改革方向上始终没有犯颠覆性错误。今天的中国共产党,仍然有决心和能力坚持群众路线,确保社会公平正义,从国家和民族长远利益出发,遏制各种利益集团,保护国家安全利益。下一步的任务,则是总结正反两方面的经验,把国家治理的这些做法制度化。如果能做到这一点,那么中国共产党就将回答国际共产主义运动迄今为止最艰巨的一项课题——掌握政权的共产党如何治理国家。

推动国家治理体系和治理能力现代化

以习近平为总书记的中央领导集体,把“国家治理体系和治理能力现代化”作为改革目标,这是对从马克思、列宁到毛泽东、邓小平的探索的继承。1992年邓小平在南方谈话中说,“恐怕要再过三十年,我们各方面的制度才能比较成熟定型”。今天的中国共产党人正在实践邓小平的愿望,那就是回答“共产党如何治理国家”的问题。如何通过一套完整的制度建设,使得执政之后的共产党始终保持本色,对市场、社会进行治理,从而实现公平正义,使国家长治久安,江山永不变色,并最终走向“自由劳动者的联合体”。

结合市场、社会、国家三者的关系来看,“国家治理现代化”这一目标切中时弊,确实是中国改革最紧要的问题。当前中国市场的问题、社会的问题,都可以归结为国家治理能力的弱化和治理体系的不完善。

“市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”,就是要调整政府和资本的联系,强化政府和人民的联系。多年来,一些地方政府在贯彻对外开放政策中出现过分“亲资本”的倾向,政府主导招商引资,对包括外资在内的资本极尽优惠,以行政力量“流转”土地,这就是典型的“掠夺之手”。因此,十八届三中全会提出“市场起决定性作用”,同当年马克思的主张一样,政府不应该同资本站在一起。这是“市场起决定性作用”的针对性。

向社会放权,首先需要有机的社会基础。在市场冲击下,我国基层社会已经碎片化,特别是工人、农民、中产阶级等普通劳动者,有序参与社会事务的渠道有限。在这种情况下发展“市民社会”,容易异化为既得利益集团的工具,甚至为外部势力所掌握。所以,我们要建立的只能是大多数人的“人民社会”,这需要平等的经济基础,实现共同富裕,让普通劳动者有工作、有保障、有尊严、有希望。这样他们才能有条件、有动力参加社会事务,形成良性的、同政府合作而不是对立的社会组织。

现代国家治理,不是简单地“向市场分权、向社会分权”。特别是广大农村的首要问题,并非市场和社会的作用不足,而是社会的溃败、治理的无力。当前,由于农村社会组织的不健全,政府直接面向千万小农,治理成本空前提高。而基层政府税源不足,捉襟见肘,基层干部疲于奔命,一些地方连最基本的社会治安、环境治理、基础教育、基本医疗都难以保障。农村社会内部分化,缺乏共同的经济基础,加上社会空心化,集体土地权益实际上被少数人控制。在这种情况下,食洋不化地主张放权、自治,会直接动摇人民共和国的根基。

十八大以来,对群众路线的回归,已经逐步为国家治理现代化奠定了基础。在相信群众、依靠群众的基础上,把群众组织起来,是中国共产党进行革命和建设的正确方针,也将是改革的正确方针。当前,随着工业化的深入,全民文化水平的提高,信息化的普及,许多过去曾经设想但难以做到的事情可以成为现实。由此,我们主张

——市场、社会和国家治理相辅相成。完善国家治理体系和治理能力,才能保障健康的市场经济和社会参与。而市场经济和社会参与的发展,又反过来有利于完善国家治理。

——中国共产党具有完善的基层组织,高效的执政和执行能力,有理论优势、政治优势、组织优势、制度优势、密切联系群众的优势,国家治理现代化就是要通过制度建设完善和发扬这些优势。

——要建设真正的社会主义市场经济,就要加强公共服务均等化、维护社会公平,缩小阶层差距,遏制利益集团,为市场经济奠定公平的起点,使市场经济服务于人民共享发展成果,实现共同富裕。

——要建设面向大众的“人民社会”,把群众路线从作风建设转化为制度建设。扩大人民群众对各项改革政策制定的直接参与,发展协商民主,建设在劳动者共享政治经济权利、广泛而有序的直接政治参与、公平正义和共同富裕基础上的“人民社会”。

——要充分利用现代信息技术,将中国的制度优势、文化优势和人口规模优势在网络世界融合。互联网和大数据将帮助我们实现超越现有其他制度的现代国家制度:有为政府、有效市场和有机社会。

 

李玲

北京大学中国经济研究中心教授。

热门话题

中信与改革同行

1979年,中信集团成立,35年时光荏苒,中信已经成为中国最大的综合性企业集团...

查看更多

构建中国话语体系

话语权之争的凸显,是当今全球国际政治的特征之一。中国的崛起震撼了世界,也远超出...

查看更多

>

2023年07期

总期号:290期

2023年06期

总期号:289期

2023年05期

总期号:288期