经济导刊

关注医改,没有健康哪有小康

2009年启动的新一轮医疗改革,明确医改的目的是维护人民健康权益,要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。十八大文件也明确了这一精神。 本轮医改已实现了基本医保全覆盖,基层公共卫生体系建设有很大发展。但是,公立医院沿袭多年的创收机制导致的看病贵和医患矛盾,以及药品供应和药价等问题并未好转。多年形成的利益格局已成为医改的阻力。医疗服务业的特殊性,决定了医疗的公益性目标不可能由市场化实现,政府应当承担责任。在继续改革深化中,要坚持2009年以来医改的基本原则和总体布局,纠正片面强调“社会办医”的倾向,把公立医院回归公益性改革作为推进整体医改的核心,注重改革的系统性和协同性。

 

《中信人报》报讯  过去的一年,湖南长沙中信湘雅生殖与遗传专科医院齐心协力,克服场地瓶颈,成功抵御市场不利影响,在经营业绩、质量管理、服务创新等方面实现飞跃。全年实现营业收入超7.6亿元,同比增长22%;净利润近2.2亿元,同比增长35%

为解决以往男科门诊不足的问题,医院开展了一系列男科检测新项目,成效显著。生殖中心也率先通过ISO9001认证,属中国大陆地区首例,已成为引领行业标准发展的新标杆。经过努力,中信湘雅全年试管婴儿突破3万个,年平均试管婴儿妊娠率63.9%,均居国内第一,远超行业平均水平。

在注重经济效益的同时,中信湘雅也积极履行社会责任,成立了500万元爱心助孕专项扶持资金,资助低保、失独等贫困特殊不孕不育家庭。张自力    20150320

 

两会正进行时,关于医改的讨论天天有,年年有,可医改的核心问题没人改,一切照旧,涛声依旧。贴上5年前两会时的...

现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济

现在投入的费用远远超过这个(6000亿),又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?

一个非常有意思的事情是,我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候,非常惊讶地发现,当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢?

对公立医院的改革来说,成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。

医改一年话得失(来源:《新民周刊》)

公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。

医改方案是本次两会的瞩目焦点。记者专访了医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北大中国经济研究中心教授李玲。

改革是否可持续?

《新民周刊》:从去年4月到现在,医改方案出台一年左右时间了,各种改革措施都在推进,公立医院的改革方案最近也已提交讨论。我们看到,这个过程中,世界上其他国家,包括正处在金融危机中的美国、澳大利亚等等,都在探讨改革自己的医疗制度,可见这是个世界性的难题,也没有一条现成的道路可以让中国去模仿。你觉得问题主要在哪里?

李玲:现代医疗技术和医疗制度是工业革命以来的产物,现代医学虽然发展了两百年,但对人体和疾病的了解还很有限,往往忽略了人作为一个整体,作为一个长期进化的产物,本身有抵御疾病和康复的能力,医学要做的是促进人体自身的恢复能力。现代医学常有过度治疗的问题,人变得越来越依赖这个体系,越来越多的钱投进去,如果医疗制度安排不好,医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器,最后拖垮经济。

美国是世界上医学最发达的国家,医疗费用占GDP17%,远远高于其他发达国家,人均用在医疗上的钱也是最多的,达到8000美元,但国民健康水平落后于英国等其他发达国家。这么昂贵的医疗成本,总要有人来承担,要么是家庭,要么是国家,要么是企业,但是谁承担就要把谁拖垮,所以奥巴马要力推医改。

美国的失业率这么高,跟医疗费用太高有关系,因为企业买不起保险。我去年在美国的时候,觉得很奇怪,一方面当时美国的失业率很高,差不多要到10.7%,政府的压力很大,但是你在机场看不到几个工作人员。企业不愿意雇人,能搬走的把厂搬到国外去了,搬不走的他就使用外包,或者广泛使用机器,这造成美国经济没有竞争力。

我们看到奥巴马医改折腾了这么大半年,最后提出的方案基本上是个非常折中的方案。美国医改有两大障碍,一个是利益集团,一个是意识形态,加上它现在的政治体制,就注定它基本上没办法改了。对于奥巴马来说,医改失败是致命一击。他挺有历史感的,医改是考虑到美国长远利益,医疗就像一个黑洞一样,把老百姓的钱、企业的钱、国家的钱,都吸进去,但它给老百姓的福利是有限的。所以他把医改放到美国国家战略高度的,想要为美国未来发展奠定基础,并不仅仅是为了解决美国人看病的问题。

但奥巴马奋斗了这么一阵之后,基本上是以失败告终,在参议院他遭到共和党的反对,已经无能为力了。美国的政治制度对于总统、议会、选民来说,都是短视的,它不可能考虑很长远的。医疗是个长远问题,现在不解决,会越积越大,将来会是这个国家的致命伤。通用这样的企业为什么会破产?你回头看看,通用的老总从克林顿时期就不断在国会说,政府一定要改医疗,不改企业都要拖垮了。通用去年宣布破产,金融危机不过是最后一击,它的问题已经由来已久,已经被掏空了。

相比较而言,中国有自己的优势。医改方案去年出台后,推行力度非常大。尽管还有很多的问题,但还是要看大势。基层表现非常明显,我最近去各地调研,大街小巷、到基层、到山沟沟里都能看到统一标志的乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗服务中心,过去都没有的。当然内涵,包括人员素质、服务质量,还有待改善,但就这些一下子出来,也很了不起。

现在很多偏远地方,当地最好的建筑就是卫生院,或者是卫生室,因为它很新。农民实实在在感到变化非常大,过去完全没人管,什么都没有,现在尽管报销的比例、手续都需要改善,但他们觉得这看病件事算是有盼头了,加上政府每年都在增加投入,这件事有希望会越变越好。  

《新民周刊》:改革有成本,政府要投钱进去,近两年虽然有金融危机,但我们国家财政收入增长是非常快的,已经达到一个历史上前所未有的高度。未来这种投入是可持续的吗?

李玲:投入是否可持续,要看我们现在所投的钱用得有没有效率,是不是真正给老百姓带来福利了,有没有流到别的地方去,浪费掉了。这些年我们反复提控制总费用问题,但最后出台的医改方案没有这一条。这次温总理的政府工作报告里,终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好,关系到医改能不能持续。

“低成本、广覆盖”的原则,中国必须持之以恒。要用最省的钱保证老百姓的健康。高成本、高技术的路,美国都走不下去,中国怎么可能走下去?

《新民周刊》:中国人口较多,在一个低水平但是广覆盖的系统里,我们可以增加人力服务,提高医疗的可及性,这是西方国家很少会考虑的一条道路。

李玲:但我们现在正在走向他们的系统。我们的教育越来越走向技术化的方向,医学教育中,我们过早学习了西方的高技术的、分科特别细、教育时间特别长的这条教育道路。上一次教改以后,所有的医学院和附属医院都归教育部管,它是培养人的单位,但是与医院和社区,即用人的单位完全脱节。医学院愿意把学生越往高里培养,因为这样经费多,但问题是卫生部门是不是需要这么多高端的人才,或者说需不需要所有人都这么高端?中国一年培养大约有50万的医学毕业生,但是50万学生中,大概只有10%的人能真正从事医学。没有哪个国家像我们这样浪费资源,因为培养一个医学院的学生,成本是最高的,这是巨大的浪费。

一方面,我们的医生找不到工作,另一方面,基层医院一个大学生都招不到。为什么不能给基层和地方培养一些能够才尽其用的人才?一次性教育的时段是不是一定要那么长?专业划分是不是一定要那么专?收费是不是一定要那么高?

我们的培养要分层。有些就是培养村级卫生所、县级医院的,不能把所有的人都按大医院模式培养。这样培养出来再让他下去,就下不去了,心理落差在那里。培养的时候应该与整体的医疗服务模式相吻合。

我想,医改之所以难,就难在它涉及到各个方面的改革。

《新民周刊》:以前您算过,医改需要投入的费用是6000亿,现在费用投入的情况如何?

李玲:现在投入的费用远远超过这个,又补供方,又补需方,两个水龙头都开着,漏水的地方太多。

我举一个简单的例子,现在政府在建很多基础设施,比如乡镇卫生院、县级医院。同时投了这么多钱建各种保险,保险费用增加的非常快,温总理说,今年又要增加百分之五十,两级政府投给农村和城镇居民每人的保险费用要达到120元。同时城市增加也很快,因为大家收入增长了,中国医疗保险的筹资比例是很高的,最高的上海是14%100块钱工资,要交14块钱做医疗保险。

国家和个人、企业投了大量的钱在保险里,但是医院的经营机制还是要挣钱,没有费用控制,你辛辛苦苦在保险投的钱,三下两下就被它挣走了。这就是我说的两个水龙头都在放,没有控制力。

《新民周刊》:这些投入达到目的了吗?

李玲:投钱是要老百姓切切实实感觉到他的负担轻了。所以一边向保险里投钱,一边要迫使医院改变它的经营机制,但是现在公立医院的改革是滞后的,还在试点,没有控制医院收费的手段。

去年这么多钱投到医疗上去了,进一步刺激了医院想去盈利的动机。过去的老百姓支付能力还有限,现在有这么一大块医保,它更赚得来劲了。所以在医疗上的投入效率不高,没有达到医改预想的目的,钱真正落到老百姓头上不够。

《新民周刊》:一直有人在担心两个问题,一是医改会因为投入跟不上丧失动力,二是医改的过程中会不断扭曲,最后解决不了看病难看病贵的问题,只是让有些人再次从中得利。

李玲:有这两个端倪,但我对医改还是充满信心。牵扯到这么多利益的一个大调整,医改不会一蹴而就的。信息化给了中国的老百姓能够表达要求改革的意愿。医改从头就是老百姓推动的,不断在诉求于民意,政府所做的不过是顺应了民意。形势比人强,改革的动力不会消失。

至于扭曲,宿迁卖成那样,现在政府在收回,也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的,改革的过程就是不断发现问题,不断解决问题。

政府要把投资和服务整合起来。不能两头分,让医院拼命从两头掏钱,既掏政府的钱,又掏老百姓的钱。财政部早先反对把钱投到医院,要投需方,说是花钱买服务,不是买人。但是你看这次公立医院改革,它不得不迫于压力,提出来社保的钱要直接补医院。为什么转变?因为公立医院去掉15%的药品加成,这笔钱财政部得补,它一算,拿不出这笔钱来,所以要把社保拉进来。趋势就是这样,最后,政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中,他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

公立医院向何处去?

《新民周刊》:公立医院的改革,您认为应该是什么方向?

李玲:公立医院的改革是重大的利益结构调整。你没有雷霆万钧之力是动不了的。它有纵横交错的利益,比如说药的问题。取消加成的方向是对的,但是这个加成只有15%,现在最大的问题,是从生产到流通到医院再到消费者手上,这一条产业链你还没有能打断。现在医院这个15%没有了,医生呢?他可能继续开大药方给你,因为他的灰色收入仍然存在。

这条利益链为什么存在?就是我们药厂出厂价与药到医院后的价格,差距太大,虚高成分太多,腐败的空间太大。国家基本药物制度的方案在最初不是这样设计的。原来设计的是定点生产,集中配送,强制使用。把中间流程彻底拿掉,现在改成了以省为单位的招投标。发改委定的价与出厂价相差甚远。

我一贯的观点是给药定价很难,因为药的价和它的量联系在一起,产量越高,成本越低,有规模效应,所以要集中生产,降低成本保证供应和质量。

这一行的利益链是很长的,我们医改方案为什么会在中间征求意见的时候完全变了形?国家基本药物制度原来不是这样的。从前年的十月征求意见到去年四月份出来,为什么有这么大的变动,没有谁来交代一下?  

我们现在没有防范利益集团的机制。公立医院的改革回归公益性,是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的,和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话?这就是公立医院改革背后最难的问题。这是一个共性的问题,存在于各个领域,医疗领域更尖锐。

《新民周刊》:据我所知,很多大城市里的三甲医院欠银行的钱都是数以亿计,为什么会这样?

李玲:很早我就提出,医疗市场的竞争,就是医疗设备的竞争(medical arms race),就像军备竞赛,你可以把它换成医备竞赛。我们这种没有转诊机制、保险没有约束性的情况下,患者肯定是往好医院走。什么是好医院?好的设备、好的医生、高楼大厦。

没有哪个国家的医院能在这么短短十年不到的时间内如此突飞猛进。我们现在三甲医院设备的装置以及硬件的条件,绝对赶英超美,走在世界一流。所以它们负债是 我们医院的发展超过了社会的承担能力。

接下来的问题是要遏制大医院扩张的冲动。大医院走的就是高成本、高技术的路。你现在到医院看病,医生其实不问你什么,一切先检查再说,我不觉得这是中国可以走的一条路。一些常见病,望闻问切就完了,感冒了,问一下什么情况,可能不需要吃药就可以回去了。现在不由分说,通通一通检查。中国老百姓在抱怨看病贵,这个抱怨很大成分不是它真实的费用到底多贵,关键是贵的不合理。一个感冒没有几百块钱下不来,老百姓不是傻子,过去不需要这么多钱,现在凭什么要给我吃这么多药,做这么多检查?

人们的直觉很对,你给我的这套治疗体系不正常,贵的不是地方。中国病人支撑了大医院的高速发展。  

《新民周刊》:回到农村基层,你刚才说到,“新农合”给中国农村带来非常实在的影响,但它的影响某种程度上又被医院的盈利冲动抵销了,这个问题怎么解决呢?

李玲:效用不能说完全抵销,但的确削弱了。医疗服务机构一定要改革。政府一手拿着新农合筹上来的钱,一手必须抓住医院,控制医疗费用,承担维护百姓健康的责任。医院改革回归公益性,就是不能把医院变成在市场上挣钱的主体。一旦变成市场主体,医院就是脱缰的马,控制不了它。它必须是维护百姓健康的一个机构。

宁夏模式值得推广:一块钱看30种病。宁夏将政府投在公共卫生方面的钱、新农合的钱还有其它跟卫生相关的钱,综合起来用,主要用来支付乡镇和村级医生的工资。每次看病,病人只付一块钱,用74种药。宁夏做药品改革是最早的,药很便宜。老百姓感觉看病负担很小,医生也得利。以前医生为了挣钱拼命打吊针,现在宁夏在村一级不允许打吊针,而且医生也不会去打,不用靠此挣钱了。这个是非常好的。中国就是医生过度滥打吊针,这个吊针里激素、抗生素,什么都有,没病都给治出病来。

《新民周刊》:这种模式技术上、医学上评估怎么样?会不会造成治疗不足?

李玲:这种模式还没有来得及全面评估。它实行了一年左右的时间,现在可能面临夭折的危险。过去新农合的钱是在卫生部门管,现在要把这个钱并到社保中来,钱分了家,用法不一样。卫生部门可以将钱打包,走社保就是报销了。报销会刺激过度医疗,浪费医疗资源。  

大量的病是常见病多发病,宁夏模式针对常见多发的疾病应该是能保障病有所医。

《新民周刊》:但即便是三甲医院里,医生也在抱怨收入低。

李玲:你以前写过《医改,医生为什么沉默》,这篇文章提得很好,医改应该听取医生的意见,但没有注意到一个问题,医生是有不同的层级的。医改应该听取哪些医生的意见?

医生这个职业非常特殊,不能把它混同于一般服务业。现在对医生的激励和对饭店的服务员的激励,机制是一样的。这是不对的。所以,医改的另一个关键是医生的激励机制要对。

医学发展到今天,仍然有很大的局限性,人体很复杂,他们能解决的问题是很有限的,你去求医问诊,在某种程度上,你是寻找一种慰藉。医生对病人应该是医者父母心,仁心仁术,是一种对人的关怀,你关怀病人,而不是冷冰冰的开条,检查完了,对着结果判定病人的生死。

病人对医院很大的不满是,他作为一个弱者去求医问诊,他没有得到他所要的东西。当病人生命有危险的时候,他是不惜代价的。但他没有从医生那里得到对抗疾病的信心和慰藉。

考核医生这个特殊群体的创收能力,就是把他推到患者的对立面,这个就麻烦了。各个国家在医改过程中,都认识到医院和医生是最重要的,给他们正确的激励机制是最重要的。33日,澳大利亚总理陆克文颁布近30年澳大利亚最重要的医改方案,最大的手笔就是中央政府将支付所有公立医院的费用。医院最大的费用,就是医务人员的工资和薪酬。一个好的医疗体制,是从培养到从业给他好的待遇和严格的监管,一条完整的链条。这条链条从选人就开始了。医生不能为了挣钱到这个行业来。你必须有公益心和慈悲胸怀。国外医学院面试,一定会问一个问题,为什么你要选择来这里。培养的时候,国家尽可能降低他的求学成本,毕业以后准入的资格也应该很严,中国医疗费用最大的投入应该投到人——尤其是医生身上。老百姓都会支持给真正好的医生一个体面的待遇。当然,权利和义务是对等的。他们要严格监管,使得违约成本非常得高,也避免回到过去干多干少一个样的状态。

民营资本进入医疗:太难还是太容易?

《新民周刊》:刚才讲到人的准入门槛,现在请讲讲这个行业的准入门槛问题。民营资本进医疗行业是不是自由?准入制度有没有影响中国医疗资源的供给?

李玲:与任何国家相比,中国的民营资本要进入医疗行业,都要容易得多,所以我们才有遍地的广告,多少民营医院雨后春笋般地出来了。但一个非常有意思的事情是,我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候,非常惊讶地发现,当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢?

医疗是一个太特殊的行业,信任是这个行业的核心。温州的老百姓之所以选择公立医院,就是因为很难信任现在的民营医院。我希望有更多的民营资本投到医疗行业来,但要明白,对想挣大钱的人来说,这不是个合适的地方。老百姓上了一次当,第二次他肯定不去了,所以它没有一个可以持续的盈利机制。

谈到准入,对医院来说,最重要的准入门槛应该是医疗质量。现在是有钱就能办医院,不谈质量。

我认为民营资本进入医疗行业有两种方式:一个是有各种政策鼓励先富起来的人做慈善,直接捐钱给公立医院,这也是国外公立医院筹资的重要方式。可以以个人的名义捐楼、捐基金,赢得社会对他的尊敬、赢得名声,同时国家给他减免税收。第二个应该鼓励民营医院办非营利性医院。美国85%的医院是非营利性的,里面有中央政府和州政府兴办的,但主要是社会办的,慈善机构、教会办的医院承担了美国主要的医疗责任。

《新民周刊》:在你的心目中,公立医院改革成功的标准是什么?

李玲:对公立医院的改革来说,成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。现在病人不相信医生,医生防范病人,这种对抗造成了巨大的浪费,违反了医疗本意。

#esle

没有健康哪有小康

高梁

2015-04-02 13:13:56

2009年启动的新一轮医疗改革,明确医改的目的是维护人民健康权益,要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。十八大文件也明确了这一精神。 ...

31日下午,由中信改革和发展研究基金会、北京大学、清华大学、经济导刊发起的“中信学人茶叙”,举办了“没有健康哪有小康——全面深化中国医改”研讨会。会议由北京大学的李玲教授主持。多名医改专家和经济学、政治学、社会学领域的专家参会,对医疗体制和医改方向等问题进行深入探讨。

中国医疗卫生体制的主要问题在哪里?

2009年是我国卫生领域的一个重要时点。中央发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,以人民健康权益、建设基本制度为关键词成为新一轮医改开端。

6年的医改取得了不少成就。但是,群众看病难(特别在大城市)、看病贵仍是不争的事实,医患矛盾也没见好转。“两会”期间,医改再次成为社会关注的一个热点。大众的的意见是检验医疗改革的第一标准。那么,我们医疗卫生领域的主要问题是什么?改革的目标是什么,到底遇到了什么样的阻力?

一些媒体追热点,片面放大了“社会办医、转诊”等问题。这些问题当然要关注,但不可忽视医疗改革最需要解决的问题,不可忽视建设医疗制度体系这一基础工作。医改的本质是为了人民群众的健康,简单沿用“打破垄断、引入竞争”的市场化思维,在医疗领域不是解决问题的途径。

专家认为:要遵循正确的原则,不能把已经定下来的好的改革框架置之不顾,盲目追风。要总结经验、找出现有体制的症结,继续全面深化改革,下决心革除弊端。

SARS的警示:唯市场的医改基本不成功

2003516日,大批抗“非典”物资运往小汤山医院

2003年震动全国的“非典”,成为反思此前医疗改革的契机。

计划经济时期,我国在城市实行国营单位公费医疗,在农村推广合作医疗。这体现了低收入时代公益性医疗卫生的特点:尽力扩大医疗服务覆盖面,但因财力所限,实行了“单位福利制”。随着时间推移,其中的大锅饭、养懒人等弊病也日益显现。

改革开放初,在公立医院推行“以药养医”创收、职工收入和绩效挂钩等措施。在农村,合作医疗基本瘫痪。而社会医保制度到20世纪90年代才起步。

公立医院的实行创收机制,使它走进了一个怪圈。医院只认钱不认人、看病贵、医患矛盾等问题日益突显;群众反映强烈,政府压力也很大。

“非典”之后,根据医疗系统的调查:当时城市医保覆盖率只有20%,农村参加社会医保的人不到5%,医疗服务的满足程度主要取决于个人的身份和财力。全国患病的人中,49%应看病没看病,32%应住院没住院,70%的住院病人因无力支付医药费提早出院。有限的医疗卫生资源都集中在城市和“高精尖”领域;公立医院给病人多开药、多检查,浪费医疗资源,增加人民经济负担,追求收益最大化。

此时,中央提出“科学发展观”,强调关注民生。2005年,国务院发展研究中心的一份研究报告认为“医改基本不成功”,引起有关各方激烈的争论。目前医疗体制的问题,是市场机制不够吗?由此,医改的方向,是市场化还是公益性,是追求效益还是保障人民健康?

2006年,中央形成了基本意见。十七大报告提出:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,提高全民健康水平,健康关系千家万户幸福;要坚持公共医疗卫生的公益性质。这一精神也体现在十八文件中。2009年,发布了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确了医改的宗旨是“维护人民健康权益”,重申了十七大文件的精神;并就医改的各个主要方面,做出了比较全面的规划。

2009以来医改的成就和缺陷

患者到药房取药

覆盖全民的基本医疗卫生体系包含五个方面:基本的医疗保障体系、医疗服务体系、公共卫生服务体系、药品保障供应体系,以及监管体系。俗称“医保、医院、医药”。

专家们指出,几年来医改取得了明显成就,但医改的五项制度建设仍面临不少急需解决的问题。一些方面的改革严重滞后。继续深化改革和完善制度的任务还很艰巨。

医改取得了明显成绩

医保基本实现全覆盖。这些年,医保筹资水平、保障水平不断提高。2000年正规社会医保覆盖面约10%200515%左右。现在,不同形式的医疗保险覆盖了99%的人群。10年内实现了城乡居民基本医疗保险全覆盖,世界卫生组织认为,中国在这方面创造了奇迹。虽然保障水平还不高,运行中还存在问题。

基层公共卫生体系建设发展很快。我们接受了“非典”教训,注重预防为主。各级政府相继投入资金,多年没有落实的城乡基层公共卫生体系建起来了,解决了“有无”问题。政府每年为13亿人每人平均提供40元公共卫生服务补助,包括若干种免费服务项目,如高血压、糖尿病等慢性非传染病的监测、农村免费体检等。现在的问题,一是管理没跟上,跑冒滴漏多。账目水分大,有些机构拿了钱造假报销;二是服务还不到位,广大群众对这一免费服务没有获得感。

医疗服务量迅速增长。目前(2014)全国门诊量约76亿人次,住院病人超过2亿(2007年门诊量42亿,住院人数7千万)。美国平均每人每年看病4.2次,我国超过5次。美国住院病人占人口比例,最高年份10%,我们是14.7%。我国的医疗技术基本已和世界先进水平持平,但付得起高水平医疗费用的人很少,虽然医保可以报一部分。

门诊和住院服务增长这么快,但医生、护士和床位没有同步增加,超负荷工作。我们的医疗成就是靠医护人员辛勤劳动换来的。医疗体系的负担极不平衡,北京医院门诊病人近40%是外地人,住院的50%多是外地人。医生的工资水平差距很大。

成绩的另一面往往是问题。过去10年,高血压病人增加了1倍,糖尿病病人增加了5倍。我们忙着扩大医院,没有把主要精力去防治群众的常见病。

“医保、医院、医药”改革任重道远

医保制度不完善,监管水平低。

第一是在农民、城市居民和一些职业人群之间,医保资金筹集和保障水平的差距较大,报销范围小,自付比例在34%以上(国际公认的合理水平是财政、医保、个人支付比例352)。第二是医保支出增长太快,远超医保筹资的速度。2008年全国医疗费用总支出1.2万亿元,2014年达到3.6万亿。过去3年,医保费用支出平均每年增长13.6%,是GDP增速的1.6倍,难以控制。很明显,如果公立医院仍以“以药补医”、过度提供医疗服务以追求盈利,再大的医保蛋糕也经不起这么快的消耗。

对医保费用和医疗机构的监管水平低。社会上骗保现象较多,有人收集别人的医保卡、造假病例报销,两边分成;有人持卡到医院拿药转卖给药贩子,甚至有药贩子联手集中大品种药转卖给药厂。需要建立统一监管机制,严格执行监管规定,提高医保监管水平。

公立医院改革出现反向趋势。

专家们认为,目前最大的问题,是医疗服务系统改革滞后。医改文件指出,医疗机构坚持公益性质,以公立医疗为主导,鼓励社会发展;公立医院的离退休费用由财政负担。到2014年,财政经费在公立医院费用支出中只占7-9%,离退休费用的相当部分还是靠医院以创收来解决。

这些年,几个城市进行公立医院改革试点,但目标不明确、思路不一致。或产权改革,或提升服务质量,或“四个分开”(管办分开、政事分开、盈利非盈利分开、医药分开)。一些改革措施专注枝节问题。如调整医院服务价格、解决以药补医,规定三甲医院的药费控制在50%以下。但总量支出不控制,结果医院拼命给病人做检查、把分母做大,以便多开药,这些问题的根子都在于医院以挣钱创收为核心目标。

改革开放前,公立医院的经费大部分由财政支持。1954年实行“以药养医”,规定医院药价在批发价之上增加10%,当时医生开处方和本人工资无关,所以没有药费上涨的问题。20世纪80年代“以药养医”本是为缓解财政困难,但短期政策变成了长期政策。我国公立医院职工已经30多年不吃皇粮了,个人的各项工资性收入完全靠服务收费。

简单照搬企业改革的办法,让医院到市场上赚钱,背离了“非营利机构”的性质,必然导致医患之间对立。医务人员的利益最大化,就要开大方,让病人多吃药、多检查、多生病;老百姓的利益是重预防,少生病,合理用药。医患之间利益与目标的对立,是不合理的体制造成的,不能全怪医护人员。

让医院赚钱,显然是多数老百姓看不起病的主要原因。有一个时期,甚至还要让公立医院交税。现在一些地方的公立医院还是政府的钱袋子。前几年,各地以发展的名义,要公立医院大搞设施建设,将大部分投资费摊入医疗费,让病人承担。这是2012年以来医疗费用增长持续高于人均GDP增长的原因。这严重地侵蚀了其他领域发展的成果和医保资金。

当前,公立医院的改革处在十字路口,至今并没有形成大家认可的体制模式。专家们说,今天我们的公立医院哪一家是不营利的,公益性到底体现在哪里?国外的公立医院不是这样办的。两年前世界银行调查,得出一个结论:中国没有一家真正意义上的公立医院,连他们都看不下去了。

药品供应和药价是老大难问题

医改文件要求:药品供应要建立基本药物制度。要按广大群众健康的基本需求和国家的经济承受能力,合理确定目录;用招标方式确定一批基本药物的生产企业,对定点企业给一定的税费优惠,国家控制基本药物价格。如果暂时不能免费提供,就以成本价向社会提供。

改革至今,已编制了包括520种基本药物的目录,然而基本药物制度对人民用药公平的作用不大,药价贵的问题依然不能解决。有关部门出台了规范药品采购的规定,对问题的针对性并不明显。

有专家指出:大陆的公立医院和香港的公立医院,同规格、同厂家的药品,大陆药价一般是香港的10倍。比如我们的某种药,出厂价18元,到医院180元,加成15%到患者手上就是213元。香港公立医院价直接统一向药厂招标,出厂价15元,到医院也就是20元。大陆的耗材(导管、支架等)比台湾贵7-14倍,因为台湾统一向厂家采购。

这么高的差价到哪里去了?首先是药厂的成本增加了。我们有200-300万医护人员,医药代表也是300万。每年近百万大中专医学毕业生,1/3去了药厂和经营企业。价值链的其他差价,成为从药厂到医院各个环节的灰色收入。多年来药品这么大的问题,除前任药监局长郑筱萸被查办之外,没有认真管过。因为药价高了,药厂、医药公司、医院都有好处。一般患者和医保支付方,对药价没有切肤之痛;吃公费医疗的开了进口药,还可以拿去卖。

全面客观总结———医改的方向问题

本轮医改的目标是要惠及全民、回归公益性、非营利性

2009年医改遇到了哪些现实的阻力

专家们认为,2009年医改的方向完全正确,方案的架构也很合理。但为什么医改遇到这些困境?“冰冻三尺非一日之寒”,其背后的观念和机制问题是多年积累的,归结为如下:

第一,改革的理念问题。30多年改革的基本路子是放权、让利、创收。“放”很简单,允许创收也符合一些人的趋利倾向。但本轮医改的目标是要惠及全民、回归公益性、非营利性。要扭转多年形成的“向钱看”的社会风气,扭转“创收机制”,确实不容易。

第二,医改涉及整体的医疗卫生制度。包括保险制度、服务制度、公共卫生、监督管理等,都需要联动整合,协同推进。医改是新一轮改革的先行者,率先提出了“建制度”的问题。这既需要我们各级各地主持医改的干部具备正确的理念,还要有突出的能力。但这一条件目前还没有完全具备。

第三,由于理解的偏差和多年的惯性,一些相关部门在政策执行中有明显的选择性。公立医院本应该改革创收趋利机制,但却一味将鼓励民营医院、或者公立医院的“混改”作为着力点。

分歧在“为什么人”的问题

2013年以后,关于医改的争论又热闹起来,在实际中又偏向市场化路子。争论的背后是理念的不同。专家一致表示,必须厘清对医改的基本原则的认识,不能把已经确定的改革框架置之不顾。

医药卫生是一个特殊领域,不能生硬的以一般经济学道理硬套。医疗卫生政策是一项重要的社会政策,不仅是简单的“看病治病”。它关系公平正义,因为医保是社保体系的一部分,好的医疗制度应该有改善收入再分配的功能,政府应该承担责任。

有专家指出:医改的核心是“为什么人”,这是根本的理念,是方向道路问题。建国初期,我们在非常穷困的时候就建起了公共医疗系统和保障系统,迅速提高了人均寿命,普遍改善了社会卫生健康状况,获得全世界的赞誉。毛泽东主席说“把医疗卫生的重点放到农村去”,那时我国80%多的人是农民。有了一切从人民利益出发的政治方向,医改问题就不复杂。

医疗体制改革,改好了得民心,改不好失民心。人的一生躲不过“养小、送老”两件大事,幼有所养、老有所终是基本民生问题。教育要求人生起点的公平,人的生命终点应该有体现公正的尊严。医疗和教育是越来越均等还是越来越不均等,是追求“高端、一流”还是追求老百姓的基本权益,是根本的方向性问题,决定着民心的向背。

医院是赚钱的还是治病救人的?把医院当作企业办,是受了唯市场论的毒害。古今中外,对医生人格境界的要求总是高于一般人的标准。而我们现在的医院,给病人重复检查,动辄上万;重症病人家属自己搬不动,医护人员却袖手旁观,连西方的私立医院也没有这样的。一些医院到了设警务室的地步,难道还不想想根源是什么?老百姓议论:现在中央政策真好,要是把医院再整顿一下就最好了。

医疗的公益性不可能由“市场化”实现,这是医改的前提

医疗服务有两个基本特征:医患之间信息高度不对称;医药和医疗服务费用的价格没有弹性。医生可以诱导需求、创造需求;医生对病人几乎有绝对的支配权。

如果没有制约,医院是最容易赚钱的地方。该吃什么药、如何治疗,哪些是必需的,病人都没有选择权,是医生在主导消费。医生想赚钱只需开大处方,病人心甘情愿地接受,还会感谢医生的“好意”,其实很多情况下都是浪费。而我们现在的体制机制,在迎合甚至鼓励医院做这种事。

医药卫生领域具有鲜明的“市场失灵”特征。放任市场机制,只能满足极少数人的需求,和现代社会“医疗保障均等化”的潮流完全相悖。对医药和医疗服务价格必须严控,否则将不断挤占社会其他领域的收益。这是必须澄清的基本理论前提。

实行全民医保是国际潮流

从国际经验看,由苏联开创的全民免费医疗,二战后已经在英国和欧洲普及。美国早已给低收入人群免费医疗,因而获得道义制高点;现在也推动全民医保。而今日本有公立医疗系统,韩国有,南亚有,中亚有,中国的台湾、香港有,英国有,全欧洲有,拉美有,非洲一些国家也有了。

有人拿撒切尔夫人在医疗服务系统的“市场化改革”说事。但英国只是调整了医院的管理模式(搞内部市场),政府的医疗卫生的责任没有变,老百姓的医疗卫生权益没有变,福利水平没有变。政府对医疗卫生系统的投入不减反增。在奥运会开幕式上,英国极为自豪地展示了其全民免费医疗系统,因为那是一个比美国强得多的系统。

片面强调社会办医——不符合医改方向?

全民医保正在普及,为图正在医院收费窗口结算的人们

现在有一种认识误区,就是片面解读“深化公立医院改革,鼓励社会办医”,以为社会办医是医改的核心内容或基本途径,是要公立医院“改制”,引入社会资本把公立医院变成营利性医院等等。这不符合2009年以来历次有关中央文件的精神,是指导思想产生偏差,必须纠正。

有一种意见认为,通过社会办医可以促进公立医院改革,其实这两者根本不是一回事。公立医院改革是要更好地发挥公益性,社会办医则是允许社会资本进入、适应多层次医疗需求。公立医院现在的问题是约束激励机制、投资方向出了问题,如果这两点不变,有没有社会办医都有这个问题。所谓私立医院可以发挥“鲶鱼效应”,一帮沙丁鱼里面放条鲶鱼有激励作用,但一帮螃蟹里面放一条鲶鱼,不可能有什么影响。

专家指出,中国社会对民营医院的社会信任度不高。据调查,76.6%的居民更信任公立医院,更信任民营医院的只占3.4%。偏向社会办医可能进一步加剧医疗服务的逐利性。

事业单位改革,应当区分“政府外包公共服务”和“公共服务私有化”这两个概念。有人主张用“加强监管”作为有序推进“服务私有化”的条件。看一下今天社会诚信方面的实际情况,想想数万家医疗机构将需要多大的监管成本,就可以明白,这是一厢情愿。

这两年社会办医越来越热,各路资本,包括一些正规投行、保险公司也兴趣昂然,认为本行业的“春天来临了”。跨行投资者显然缺乏专业能力,民营医院良莠不齐。社会办医应该优先鼓励非营利医院,但现在进入的大量社会资本是以营利为目的,而且出现了“非营利股份制医院”、公立医院参股成混合所有制医院等荒唐现象。股权最主要的就是资产处置权和剩余索取权,非营利医院根本不应该有这两种权利。在社会领域,公共资本的目标是为社会公益服务,而社会资本进来是为赚钱。好像一匹马往东拉、一匹马往西拉,这个车将变成什么样子?

原欧盟主席普罗迪不止一次说:从公立医院来看,不是西风压倒东风就是东风压倒西风,如果公立医院办得好,私立医院就没有空间。香港97%为公立医院,而且这个比例越来越大,想搞平衡,实际上平衡不了。

最近,我国经济面临下行压力,有些地方为解决本地的发展和就业问题,饥不择食,把医疗卫生服务当成经济增长点,有的地方用招商引资的路数扶持“社会办医”,鼓励投资无限制、无门槛,甚至给予财政补贴,这样盲目发展“医疗产业”问题更大。其结果将进一步压抑内需,加剧供需不平衡问题。相反,如果建设起一个好的医疗卫生体系和保障体系,让老百姓看病无后顾之忧,就能起到拉动消费的积极作用。

至于发展健康产业,这和医疗卫生是两回事,不能混淆概念。

有专家认为,我们对社会力量举办新的非盈利机构估计过高。比如现在社会上很多登记为非盈利机构的,一方面享受政府优惠,同时又拼命去挣钱。国外非盈利机构发展好的有两个前提:一是较高的社会道德水平对人们行为的约束(如宗教的作用),而我们目前处于社会转型中;第二,遗产税是非盈利机构发展的一个重要基础。如果我们没有相应的政策和制度安排,非盈利机构就不可能大发展。

明确医改核心——加强顶层设计

医生深入基层给老人看病

要坚持2009以来确立的指导思想和总体布局

专家们一致认为:深化医药卫生改革,首先要充分肯定2009年医改方案所提出的基本思路,全面理解十八大报告、十八届三中全会决定提出的改革思路,坚定不移的执行下去。

2009年医改方案是具有完整架构的顶层设计。其中提出:坚持“建设基本医疗卫生服务体系”的方向,坚持它的公共服务性质,落实政府的责任;坚持政府主导,在理论和实践证明有效的领域,适当引入市场机制。坚持保基本、强基层,根据经济能力,保障群众最基本的权益;建立完善的基层公共卫生体系,以提高服务的整体绩效。

完善医疗保障体系

一是坚持“保基本、保急需”原则。我国医疗整体投资水平低,尤其应该强调公共卫生、促进人民健康、保多数人的基本医疗需求。现在一些地方动不动增加保大病的项目,造成很多问题,这和方案缺乏定量的目标和操作细则的规定有关。例如规定“各地医疗报销费用跟当地经济水平相适应”,地方换个领导就以“民生”为由,提高报销比例或增加报销项目,导致医保费用支出急剧增长。比如一桌人都吃窝头咸菜,有人非得来份鲍鱼,其他人就只好喝粥了。另一个是保急需,不能让病人到了医院因没有钱被撵出来。急诊病人没钱,任何医院都应无条件接治。建立急诊病人核销制度,这是健康社会的体现。

二是强化对医疗服务的监管,医疗保险应该除承担经济风险(报销)外,还应起到抑制道德风险(监督)、引导资源配置和协议定价的功能。现在我们的医保只有出纳报销一个功能。卫生行政部门也不是简单的服务,在目前的医院创收机制情况下,必须严格管理医疗机构和医务人员的服务行为,让老百姓得到合理的服务,而不是追求经济利益。

完善基层公共卫生服务体系网

专家指出,要建立以预防和促进健康为主的体系,让多数人通过预防和早期干预,尽可能不得病、晚得病、不得大病;有病通过基本医疗服务(医保、公立医院)分担经济风险。目前基层社区卫生服务网虽已建立,但缺乏执行机制。要重点关注社区居民的就地就医问题,让群众在合理的半径内能找到他信任的医生,如广州某医院在社区内建立了“首诊医生签约制”,就是基层的创新实践。强化医患合同,实行医养结合,这是基层医疗发展的方向。对地方已有的经验给以总结,加强体系建设,逐步完善。这需要卫生、人社、医保基金各方面形成合力。

公立医院回归公益性,是整个医改的核心

回归医院的公益性

专家一致认为,公立医院改革是整个医改的“牛鼻子”,而公立医院的改革,需要顶层设计,需要形成共识。首先要定义什么叫公益性,营利性,以及政府对公益性医院的责任是什么,投入保障到什么程度,对服务的监管(医保、服务标准)等等,这都是必须弄清楚的大问题。

公立医院改革,必须回归公益性、不能与盈利性挂钩,服务于医疗的公平性。关键是要把公立医院的利益和老百姓的利益统一起来。这包括两方面:一是保证医院的投入,包括公共财政投入和医保投入,个人也适当分担,确保运行。二是按十八届三中全会决定的要求,建立符合医务人员特点的薪酬制度,保证他们的收入来源的尊严。

有专家指出:现在欧洲各国(政府主持)的工资谈判,主要是医生薪酬,这成为(国家雇员)薪酬标杆。因为医生职业技术含量高,风险大、信息垄断强,且工作累、环境差。一般情况是,同地、同期、同级别的教授比医生低15-20%,公务员比教授低15%-20%,形成人力资本的阶梯。医生这样的高素质群体,如没有第三方补偿,让他们跟患者进行交易是荒唐的。我国医务人员的薪酬差异较大,如何制定合理的薪酬标准,需要仔细研究。

医院要分类改革。我国共有1.9万所公立医院,其中15%是工业和其他部门举办的,10%是集体所有经济举办,其余是政府举办。政府应根据自己的能力、人民群众的需求,集中精力办好真正的公立医院。可以先搞试点,比如每个县有2所县医院属于政府预算管理,按照公共产品对待,提供基本医疗。医生工资适当提高,和医院的服务收入脱钩。

城市的各类公立医院定位不一样,不一定由政府全包下来。如大学的附属医院,投资多元化的,有科研、教学、人员培训等职能,教育部门是主管单位,可按照管办分离、政事分开,建立现代医院制度的法人治理结构。还有一些专科医院,政府无法兼顾,可以采取所有权、经营权分离等措施。企业所属医院可以进行股份制改革。

多数专家认为,如果按照上述改革思路,我们的财政是有能力承担,养得起医疗体系300万员工的(2014年,我国总的医疗费用近3.6万亿元,一半用于药费,其中多半是浪费。县级以上医院给用于医务人员的薪酬待遇只占总支出的27-28%,而OECD国家及香港的公立医院支出中,70-80%是医务人员的劳务费。)我们在20世纪50年代那么困难的情况下都能建公立医院,今天我们没有任何理由办不起公立医院。

过去医院在趋利这条道上走的挺“顺”,现在要转到公益性的路上,是整套制度的变动。一方面要有投入,同时也要做好细节的设计,能够提供基础性的、理论性的支撑。公立医院的改革也是如此。如果只进行原则的指示,没有细节的规定配套,改革就没法落实。

药品问题

2014年的葛兰素史克腐败案件

一是要完善基本药物制度。第二,药品的流通必须置于严格监管之下。各大国对药品生产和流通都实行严格的准入制(我国6000多家药品批发企业,监管难度太大)。第三,要借鉴国际经验,通过政府招标采购,形成低药价(略高于采购价)提供给老百姓,同时保证生产企业的合理利润和创新能力。这也是各发达国家通行的做法。

2014年葛兰素史克腐败案被曝光。中国13亿人口的大市场,却没有哪个机构牵头,出面和葛兰素史克谈判专利药价格,而是把大市场拆成小市场,任由跨国公司剥削中国患者、攫取暴利。医药流通领域多年的乱局,形成了庞大的既得利益集团。

药品的高额利润,败坏了医疗卫生体系,还败坏了国家治理体系。医药领域和其他领域一样,面临着反腐败、建制度的艰巨任务。阻力尽管大,但只要真想改,就没有什么改不动的。

医药管理改革的原则,应考虑让医保当好守门员。在体制安排中,不要让医保和医疗的利益形成对立,而是尽可能形成利益共同体,两方合作建立医药成本控制机制。这是世界各国的发展趋势。

搞好医疗体系的信息化基础建设

动用直升机全力救治伤员

医疗体系最大的问题是信息不对称。信息化建设可以解决很多传统手段不能解决的医管混乱问题,有助于加强监管,更好地沟通各管理部门、各医院之间的信息,更有效地控制医疗成本。

比如,公开诊疗费用信息。同城市各医院对某类型疾病的单次诊疗费用,甚至具体医生的处方费用都可以公开,这本身就是最好的公众监督。

比如,把医院有关信息向社会公开,按同样的标准、同样的考核方式,把同等级医院每年的主要指标费用,质量、管理程度、满意度等向社会公布,让老百姓可以评价服务质量和价格,来选择医院。

有关单位已开发了医疗智能审核系统,可以用于对各医院、各医生的工作纪录进行全程实时监控,并实行“三医”联动。可用于信息采集、数据整理,到医院行为评估、医生行为评估、用药行为评估的全过程。在此基础上,从诊疗的规范性,财务的合理性两方面建立指标体系,对医患关系、药物供应商、医保、医疗等环节进行评价。这一数据还可进行发展水平、人均费用增长等等建立分析模型。从而形成信息披露和纠偏的机制。

细节制度研究不可忽略

在支付制度改革上,要研究基于临床路径的病种的成本核算体系。从现在按项目付费或按药品加成率付费,改成按病种付费和人头付费,核算病种的成本。支付方式的改革,相应地要求财务核算规定的调整。从而为上级部门对医院的监管和医患之间的谈判提供依据。

医改操作是一个核心问题,即医保报销的标准。一方面要满足人民健康权,同时也要兼顾经济承受能力。如何区分医疗服务的“基本需求”和“非基本需求”。如果“基本医疗卫生”的范畴没有操作性定义,完整的制度就不好建立。如果以大病治疗的费用划分,那么药品、医疗项目的成本价格是动态的,“大病”也不容易界定。一些地方按一时的财政状况贸然扩大“大病报销”范围,将面临极大的支付风险。也有专家认为,应按照贫富程度的区别(支付能力)来界定。总之,应将细节研究透彻,为具体制度的调整做准备,落实到操作层次。

其实,医改不复杂,预防、看病、吃药、报销,这几件事综合起来,一把手抓就可以做好。像安徽,真想为老百姓服务,真有能力,就做成了。医改真正的生命力是实践,基层已经探索出路径,有精兵强将执行。医改的路就能走通。

2017年将全面推开城市公立医院综合改革试点,破除公立医院逐利机制,减轻个人的就医费用负担,使总体上个人卫生支出在卫生总费用的占比降低到30A...

2017年将全面推开城市公立医院综合改革试点,破除公立医院逐利机制,减轻个人的就医费用负担,使总体上个人卫生支出在卫生总费用的占比降低到30%以下

国务院办公厅日前印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称意见)提出,2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点,并使改革试点在2017年全面推开。

意见提出,公立医院综合改革的基本目标是,破除公立医院逐利机制,落实政府的领导、保障、管理、监督责任,充分发挥市场机制作用,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

按照意见的要求,到2017年,城市现代医院管理制度要初步建立,医疗服务体系能力明显提升,就医秩序得到改善;同时,医药费用不合理增长得到有效控制,卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调。严禁公立医院举债建设和超标准装修,提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

城市公立医院改革的任务是:破除以药补医机制,建立公立医院运行新机制;改革管理体制,建立现代医院管理制度;强化医保支付和监控作用,支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院并逐步覆盖所有医疗服务等等。

2010年,中国已在17个城市启动了公立医院改革试点,2014年试点城市扩大到34个,今年改革试点城市将增加到100个。

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